Historia clina neonatal

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CAPÍTULO

19

Alfredo Martell Aristóbulo Astorga

HEMORRAGIAS DEL TERCER
TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA Aspectos generales Clasificación Aspectos diagnósticos Manifestaciones clínicas Ultrasonido Resonancia magnética nuclear Aspectos terapéuticos Medidas generales Conducta durante la gestación Conducta durante el parto Complicaciones DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Aspectos generalesClasificación Aspectos diagnósticos Manifestaciones clínicas Ultrasonido Laboratorio Aspectos terapéuticos Complicaciones ROTURA UTERINA Aspectos generales Clasificación Aspectos diagnósticos Aspectos terapéuticos Pronóstico OTRAS CAUSAS Rotura de vasa previa Rotura del seno marginal CONCLUSIONES REFERENCIAS

OBSTETRICIA

MODERNA

Las hemorragias del tercer trimestre complican el 3,8% de todoslos embarazos y constituyen una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el ámbito mundial (Iyasu et al, 1993). El sangrado vaginal en el tercer trimestre se puede dividir según su etiología en: de causa obstétrica y de causa no obstétrica (tabla 19-1). Las primeras con frecuencia oca-

sionan una pérdida sanguínea abundante a consecuencia del gran flujo uterino, por lo que esindispensable la toma de decisiones acertadas para preservar la vida de la madre y del feto. En este capítulo se analizarán las causas obstétricas más frecuentes.

PLACENTA PREVIA Aspectos generales
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno. Si la placenta está insertada normalmente, no se sueleproducir desprendimiento durante el embarazo o el parto. Por el contrario, si una parte de la superficie placentaria está anormalmente implantada en el segmento uterino inferior, se puede producir el DPP al separarse del tejido que forma su base. La incidencia real de placenta previa (PP) en el parto varía con la población estudiada, los métodos diagnósticos y las definiciones utilizadas pero, entérminos generales, es de 0,4% (1:250) a 0,6% (1:167) de todos los nacimientos. En nulíparas la incidencia es de 0,2%, en las grandes multíparas la tasa puede llegar a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. (Cotton et al, 1980). La etiología de la PP se desconoce en la mayoría de los casos. Se han descrito algunos factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología que suelenincluir traumatismo previo del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina. (Brenner et al, 1978; Lilja, 1995). Los factores etiológicos más comunes son los que se enumeran a continuación.
1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Gestaciones múltiples. Anemia. Embarazos muy seguidos. Cesárea reciente. Cicatrices uterinas. Aborto inducido previo. Tumores uterinos.Endometritis. Antecedente de PP. Añosidad. Hábitos tabáquicos. Fetos masculinos.

Las malformaciones congénitas y las presentaciones anómalas se asocian con frecuencia a PP, aunque estas últimas son más bien la consecuencia y no la causa de la PP. (Rose and Chapman, 1986). La probabilidad de presentar una PP es cuatro veces mayor en las pacientes con antecedente de cesárea y el riesgo es mayor si elembarazo se produce inmediatamente después de otro en que se practicó una cesárea porque el segmento uterino no se desarrolla en forma apropiada y la placenta, en situación baja, no puede ascender por el tejido cicatricial (Nielsen et al, 1990). Por otra parte, la probabilidad de presentar una placenta áccreta es mayor en pacientes con antecedentes de cesárea y PP. El riesgo de placenta áccreta es de5% asociado a PP y útero sin cicatriz uterina previa, 24% con PP y una cesárea anterior y 48% con 2 o más cesáreas anteriores. En estos casos aumenta considerablemente la posibili-

Edad materna avanzada. Multiparidad.

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HEMORRAGIAS

DEL

TERCER

TRIMESTRE

dad que se practique una cesárea-histerectomía (Matthews et al, 1996).

Aspectos diagnósticos
El diagnóstico...
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