Historia clinca hipertiroidismo

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Universidad de San Carlos de Guatemala

Centro Universitario de Oriente – CUNORI
Carrera de Medico y Cirujano
Dr. Hugo Ruiz
Ciencias Clínicas
1er. Año sección “C”
Historia Clínica
Cristian Geovany Sosa Pedroza
Chiquimula, 03 de julio de 2012

Ficha Clínica

Datos Generales:
Nombre: Jorge Dagoberto Sosa Guerra
Sexo: Masculino Edad: 56 años Etnia: ladino Religión: católicoEstado civil: Casado Domicilio: San Andrés, Peten Ocupación: Ganadero
Procedencia: La Unión, Zacapa

Motivo de la consulta:
Temblor en las extremidades y variación en la temperatura corporal, de 15 días de evolución.
Presencia de masas en el cuello insomnio y diarrea, de 5 días de evolución.

Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que hace más o menos 15 días atrás, inicio contemblores en las extremidades, de leve intensidad, y con variaciones en la temperatura corporal, no tiene horario alguno es variado. Refiere también que hace 5 días noto la presencia de masas en el cuello, la cual ha ido aumentando. Todo esto acompañado de diarrea e insomnio, lo cual lo comento con sus familiares quienes le indicaron que podía ser algo maligno por lo que decide consultar.Revisión por sistemas:
Cabeza: Paciente refiere no haber sentido masas, no refiere atarantamiento, vértigos, inconciencia y tampoco nerviosidad, no refiere convulsiones ni parálisis.
Ojos: Paciente refiere no utilizar lentes de ningún tipo, no refiere miopía, hipermetropía ni astigmatismo, refiere visión borrosa ocasional, diplopía, enrojecimiento de la conjuntiva y retracción del parpado superior,no refiere fotofobia, no refiere fosfenos ni escotomas, tampoco refiere inflamación, ni epifora.
Oídos: Refiere buena agudeza auditiva y buen equilibrio, no refiere dolor, tinitus, otorrea, ni otorragia.
Nariz: No refiere cambios en el olfato, refiere padecer uno o dos catarros anuales de curso normal, no refiere obstrucción nasal, no refiere epistaxis y ningún tipo de secreción.
Boca:Paciente refiere no utilizar prótesis dental, refiere piezas dentales en buena condición, sin dolor, sin abscesos y tampoco caries. Su última cita al dentista hace 2 años, refiere lengua sin dolor y buena movilidad.
Garganta: Paciente refiere disfagia en ocasiones, refiere haber notado masas en el cuello.
Sistema Cardiovascular: Refiere palpitaciones paroxísticas, las cuales son mas frecuentes porla noche, acompañadas de taquicardia, hipertensión sistólica y disnea de esfuerzo. No refiere dolor precordial o retro-esternal, no refiere presión en el pecho, no refiere edema de miembros inferiores. No refiere claudicación no refiere ortopnea (utiliza una almohada para dormir).
Sistema Respiratorio: No refiere disnea, no refiere tos, no hemoptisis, tampoco cianosis distal.
SistemaGastrointestinal: refiere disfagia, refiere nauseas y vómitos, no refiere dolor, no refiere muchos eructos, flatos, refiere hiperfagia, diarrea, refiere que no hay presencia aparente de sangre o moco en las heces.
Aparato Genitourinario: Paciente refiere que acude al baño a orinar alrededor de 3 veces al día, no refiere nicturia, no refiere hematuria, no disuria, no incontinencia, dolor escrotal, nicostovertebral, refiere que la orina es clara, sin presencia de arenilla o de piedras, tampoco cambios de olor en la orina. Refiere no haber padecido nunca de alguna enfermedad venérea.
Neuromuscular: Paciente no refiere vértigo, desfallecimientos, contracciones, no anestesia, no parestesia, no ataxia, no refiere cambio de memoria de corto o largo plazo, refiere fatiga, debilidad muscular y temblorfino en las manos.
Endocrino: Paciente refiere cambios de peso, hiperfagia. Refiere cambios en la conducta, y no refiere cambios en la altura.
Piel y mucosa: Refiere sequedad en la piel, hiperqueratosis en los codos, dedos gruesos y uñas quebradizas.
Síntomas de carácter General:
Variaciones en la temperatura (fiebre), perdida de peso aparentemente notable, Insomnio e indiferencia al medio...
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