Historia clinica 1

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  • Publicado : 16 de junio de 2011
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Historia Clínica

Nombre: Manuel Pallazhco Residencia: Quingeo
Edad: 82 años Procedencia: Quingeo
Sexo: Masculino Nivel de instrucción: analfabeto
Estado civil: Casado Etnia: mestizoOcupación: ninguna Religión: Católica
Fecha de Ingreso: 29/05/2011

Motivo de Consulta:
Edema de miembros inferiores, disnea y cianosis
Enfermedad Actual:
Familiar de paciente refiere que desdehace algunos meses paciente presenta tos de gran intensidad con expectoración amarillenta, permaneciendo así hasta que 3 semanas antes del ingreso presenta disnea de medianos esfuerzos que progresa adisnea de pequeños esfuerzos, y 15 días antes del ingreso se suma edema de miembros inferiores que progresa hasta presentar edema de miembros superiores, además presenta cianosis en partes distalespor lo que acude a esta casa de salud.

Revisión de aparatos y sistemas:
Hiporexia
Pérdida de peso no cuantificada desde hace 1 mes.

Antecedentes Personales No Patológicos:
Alimentación variada.Tomaba hasta hace 20 años con frecuencia
No fuma

Antecedentes Personales Patológicos:
Ingresado hace 3 meses por problema respiratorio.

Antecedentes Familiares:
No refiere
AntecedentesSociales:
Casa propia, con 2 cuartos, en la que viven 3 personas, cuenta con todos los servicios básicos.

Examen Físico:
T° al ingreso: 35,8 T°: 36,6
F.C. al ingreso: 72 F.C.: 100
F.R. alingreso: 24 F.R.: 24
P.A. al ingreso: 90/50 P.A.: 100/70

Examen general
Biotipo: normolíneo, Aspecto general: malo, Actividad psicomotora conservada.
Cabeza: normocefálico, cabello de implantaciónnormal.
Ojos: isocóricos, normoreactivos.
Mucosa oral húmeda, pérdida de piezas dentales.
Nariz: tabique nasal desviado a la derecha.
Piel: engrosada en cara.
Cuello: sin alteración.

TóraxI: simétrico, enflaquecido.
P: Elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito disminuido en campo pulmonar derecho y aumentado en izquierdo.
P: matidez en pulmón derecho desde la base hasta...
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