Historia clinica aborto

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  • Publicado : 28 de enero de 2012
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ISHISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Anahí Rueda Urrieta SEXO : Femenino EDAD: 19 años
ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIÓN: Ama de casa
LUGAR DE ORIGEN: Santa Isabel Cholula FECHA DE NACIMIENTO: 2 de Febrero de 1992
RESIDENCIA: 5norte no. 2418. Cholula
HIZO LA HISTORIA: Ma. Fernanda Lucero Flores 10 de noviembre de 2011
INTERROGATORIO
1. ANTECEDENTESFAMILIARES
DESCRIBIR LO POSITIVO:
Abuelo paterno: Finado, por un Tumor cerebral
Abuela paterna: Finada, se desconoce la causa
Abuelo materno: Finado, se desconoce la causa
Abuela materna: Finada, se desconoce la causa
Padre: Vive, aparentemente sano
Madre: vive, aparentemente sana

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
1. Alimentación.
Número de comidas: 3 al día
Cantidad ala semana: consume carne de pollo 5/7 , res 2/7 y puerco 0/7 , incluye verduras 5/7, frutas 5/7, y algunos cereales en su alimentación.
2. Habitación:
En qué duerme: en colchón
Piso: cemento Paredes: ladrillo Techo: concreto
Aireación: 1 ventana por cada habitación
Promiscuidad: No.
Fecalismo: no
Agua: Si, tiene acceso a la red de distribución de agua municipal y tieneacceso a agua potable.
Drenaje: si tiene acceso al drenaje municipal.
3. Hábitos higiénicos: Se baña cada tercer día, se lava los dientes 1 veces al día, el cambio de ropa diario
4. Toxicomanías: Tabaquismo negado, alcoholismo negado
Actual: Jornada de trabajo: 7 hrs.
5. Escolaridad: Preparatoria como grado máximo de estudios.
6. Zoonosis: negado, tiene un perro quesiempre esta en el patio

a) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
1. Sarampión, varicela, rubeola,parotiditis, meningitis, poliomelitis. PREGUNTADO
2. Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas, verrugas en genitales. PREGUNTADO Y NEGADO
3. Tuberculosis. PREGUNTADO Y NEGADO
4. Paludismo. PREGUNTADO Y NEGADO
5. Tifoidea y otras salmonelosis. PREGUNTADO Y NEGADO
6.Fiebre de malta. PREGUNTADO Y NEGADO
7. Hepatitis infecciosa. Preguntado Y Negado
8. Otitis. Preguntado Y Negado
9. Amigdalitis. Preguntado Y Negado
10. Fiebre reumática, corea. Preguntado Y Negado
11. Parasitosis, disentería amibiana. Preguntado Y Negado
12. Diabetes mellitus. Preguntado Y Negado
13. Alergias Preguntado Y Negado
14. Neurológicos y psiquiátricos.Preguntado Y Negado
15. Transfusiones. Preguntado Y Negado
16. Traumatismos, mutilaciones. Preguntado Y Negado

DECRIBIR LO POSITIVO
Varicela a los 8 años

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

1. Menarca: 13 años
2. Caracteres de la menstruación Ritmo: regular 28x 3 Duración: 3 días Cantidad: uso de 3 a 4 toallas Dolor: durante lamenstruación IVSA: 17 años
3. FUR: 4 de julio de 2011
4. Número de embarazos: 1 Partos: 0 Abortos: 1 Cesáreas: 0 Partos prematuros: 0 Mortinatos: 0
5. Se realizo Papanucolao hace 5 meses y no tiene un método de planificación familiar

3. PADECIMIENTO ACTUAL.
6. Nociones de tiempo (fecha de iniciación): 4 de Julio
7.Noción de sitio, causa, circunstancia: refiere escasa sintomatología neurovegetativa, USG con reporte de hematoma manejado con progesterona.
8. Síntomas cardinales en orden cronológico: dolor uterino, sin sangrado, sin existencia de movimiento fetal.
9. Evolución hasta el momento actual: mejoría clínica
10. Si coexisten varios padecimientos, anotar elcuadro que se estime más importante.
4. DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO
1. Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca, dolor bucal. PREGUNTADOS Y NEGADOS
2. Masticación, deglución, odinofagia, disfagia. PREGUNTADOS Y NEGADOS
3. Eructos PREGUNTADOS Y NEGADOS
4. Náusea, vómito hematemesis y melena. Semiología. PREGUNTADOS Y NEGADOS
5. Dolor abdominal, o sus...
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