Historia clinica adenoma hipofisiario

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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA

PROFESOR:
Dr. Salvador Cuellar Martínez

ALUMNA:
RANGEL RODRIGUEZ NANCY STEPHANIE

GRUPO:
ACM54

CICLO ESCOLAR
ENERO-JUNIO 2011

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITALGENERAL DE MEXICO
SERVICIO DE NEUROLOGIA
HISTORIA CLINICA
1. FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Bañuelos Gonzalez Esther
SEXO: Femenino
EDAD: 43 Años
LUGAR DE ORIGEN: México, DF
LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF
ESCOLARIDAD: Bachillerato
OCUPACION: Ama de Casa
RELIGION: Católica
ESTADO CIVIL: Divorciada
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
FECHA: 12/Mayo/2011

2. ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y Diabetes Mellitus II.
Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatias, Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de loza y piso de cemento, el cualcuenta con todos los servicios de urbanidad como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio solo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.
Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días.Aseo de dientes aproximadamente 2 veces al día.
Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lacteos (7/7); verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/dia.

Sedentarismo positivo.
Alcoholismo negativo.Tabaquismo negativo.
Toxicomanías negadas.
Esquema de vacunación completo para su edad.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades Crónico degenerativas interrogadas y negadas.
Alergias Interrogadas y Negadas.
Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.
Exantemáticas: solo recuerda sarampión y rubeola.
Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.
Traumatismos yFracturas: hace cinco años, coalición en transporte público que provocó fractura cerrada de antebrazo izquierdo, con buena recuperación, aparentemente sin secuelas.
Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.
sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones sanguíneas.

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales regulares cada 30días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).

6. PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año 2011, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento conanalgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar de los fármacos.
En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital.
Al ingresar al servicio deNeurología, se encontró un Adenoma Hipofisiario.

7. EXPLORACION FISICA

Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC) Talla (1.65) Peso (68 Kg)

Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas....
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