historia clinica apendicitis


HISTORIA CLÍNICA




I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRES: Miguel Enrrique. APELLIDO 1: Peña APELLDO 2: Ricardo
CEDULA No: 6.658.782 PROCEDENTEDE: Ovejas, Sucre NATURAL DE: Damasco, Sucre.
SEXO: M EDAD: 62 años
ESTADO CIVIL: Unión Libre OCUPACIÓN: Agricultor RELIGIÓN: CatólicaESCOLARIDAD: Primaria.
TIPO DE VINCULACIÓN: SUBSIDIADO TIPO DE AFILIACIÓN: BENEFICIARIO
II. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal.
III. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Pacientequien consulta por cuadro clínico de +/- dos semanas de evolución que consiste en dolor abdominal difuso que luego se localiza en epigastrio y posteriormente se irradia a región peri umbilical, niegafiebre, niega anorexia, el paciente refiere que el dolor inicio con moderada intensidad pero luego fue aumentando, razón por la cual consulta el día 14 de enero de 2013 al centro de salud de ovejas,sucre, en donde le fueron administrados analgésicos, mostrando leve mejoría del cuadro, además, se le realiza ecografía abdominal con hallazgos sugestivos de un plastrón apendicular y por tal razón esremitido al hospital de corozal para ser intervenido quirúrgicamente por una apendicectomia + drenaje de plastrón apendicular.

IV. ANTECEDENTES
Patológicos: Lumbalgia crónica, opacidad encornea
Quirúrgicos: No refiere
Traumáticos: No refiere.
Toxico alérgicos: Consumidor de tabaco + de 40 años.
Farmacológicos: No refiere
Psiquiátricos: No refiere.
Familiares: No recuerda

V.REVISIÓN POR SITÉMAS: Malestar general, astenia, adinamia.
VI. EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales: Pulso: 80x´ TA: 150/70mHg FR:15x´ T°: 36.5°C
Examen Físico General: Buen estado general.
Cabeza:Normocefalo, cabello con buena implantación, a la palpación del cráneo y cuero cabelludo no se identifican deformidades, cicatrices, procesos inflamatorios, seborreicos.
Ojos: Pupilas isocóricas,...