Historia clinica cardiaca

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Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de enfermería

Licenciatura en enfermería

Enfermería fundamental

“Adultas con enfermedades crónicas”

Trabajo final de práctica en el Centro de Salud

Ana Karen Segundo Villegas

Matricula: 1433098

Grupo: 4

Monterrey, Nuevo León, a 17 de marzo de 2010

INDICE

Portada ……………………………………………………………..

Índice………………………………………………………………

Introducción...………………………………………..………………

Historia clínica …………………………………………………….

Exploración física …………………………………………………

Datos relevantes ………………………………………………….

Modelo de análisis ………………………………………………….

Plan de atención de enfermería ……………………………….

INTRODUCCION

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, lasnecesidades del paciente, la familia y la comunidad.  También: 
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. 
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. 
- Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. 
HISTORIA CLINICA

Datos de identificación

Paciente femenino de iniciales BL con una edadde 75 años, con domicilio en la calle Morelos #445-A, colonia Morelos, en el municipio de monterrey, de estado civil casada; una escolaridad de 6° de primaria, tiene como ocupación ama de casa y cuenta con seguro social.

La persona a la cual se le puede llamara en una situación de emergencia es su esposo el señor Francisco Javier Martínez y su número telefónico es 83-73-78-76.

El motivo de lavaloración

Realización de historia clínica de enfermería y control de la hipertensión

Antecedentes no patológicos personales

No ha tenido accidentes donde implique alguna fractura, una lesión considerable. De pequeña no padeció ninguna enfermedad grave. Su vivienda está en buenas condiciones y cuenta con los servicios de luz, drenaje, agua. La basura es desechada por medio de loscamiones que la recolectan. Se baña 1 vez al día en tiempo de frio y en tiempo de calor 2 o 3 veces al día. Refiere no contar con esquema de vacunación completo. No fuma, no ha consumido alcohol ni drogas. No consume café. No presenta alergias, ni fractura.

Antecedentes patológicos familiares

Ningún familiar directo presenta alguna patología de interés clínico.

Antecedentes patológicos

Lapaciente presenta hipertensión arterial desde hace 3 años y gastritis, usa lentes para mejorar su visión.

Patrón de percepción y control de la salud

Su salud en general la considera buena, su nivel de energía es regular, camina diariamente de 15 a 30 minutos, come 3 veces al día, toma 3 vasos de agua al día, procura comer saludablemente disminuyendo las harinas y las grasas, así como el pococonsumo de azúcar.

No se ha practicado el examen DOC, ni el auto exploración de mamas, ni el Papanicolaou. La paciente padece de HTA desde hace tres años lleva su control en el seguro social donde se le receto Losartan una pastilla por la mañana y otra por la noche.

Patrón nutricional – metabólico

Dentro del patrón nutricional en su alimentación diaria lo que consume son: carnes blancas,muy poco las carnes rojas, pastas, 4 tortillas, pocas verduras y frutas. Come 3 veces al día, sus horarios de comidas son el desayuno a las 8:30 am, la comida a la 1:30 pm, y la cena a las 7:00 pm y procura tomar el agua necesaria. La paciente presenta gastritis por lo cual evita consumir alimentos que le irriten el estomago como el picante. No consume suplementos, toma 3 vasos de agua al día.DIENTES: presenta falta de dientes inferiores. No presenta sangrado o alguna molestia al lavarse los dientes.

Patrón de eliminación

Presenta el problema de estreñimiento, refiere tardar 2 día para defecar, no presenta ningún acompañante al evacuar, el color es café obscuro, las heces son duras y presenta dolor al evacuar.

URINARIA: evacua de tres a cuatro...
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