Historia clinica cardiaco

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  • Publicado : 18 de diciembre de 2010
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HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACON:
Nombre:NN
Edad: 81 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Lugar de Procedencia: Cuenca
Lugar de Residencia: Cuenca
Ocupación:
Etnia: Mestiza
Instrucción: Superior
Religión: Católica.
Fecha de Ingreso: /12/10

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor precordial, diaforesis y lipotimia.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace dos díaspresenta leve dolor punzante en región precordial, pero desde hace 10 horas antes de su ingreso el dolor se exacerba mas frecuente, hace 3 días remite el dolor de gran intensidad que se irradia a miembro superior derecho con sensación de amortiguamiento, luego de la cual sufre lipotimia por un tiempo aproximado de 15 minutos, luego del cual despierta sumándose diaforesis moderada, motivo por elcual es traído ha esta casa de salud por sus familiares donde transvaloración se decide su ingreso.
REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Paciente refiere ser tosedor de 5 años y actualmente se presenta con expectoración blanquecina en poca cantidad.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Colecistectomisado y gastrectomisado hace 39 años.
Diagnosticado de HTA hace 7 años
Diagnosticado dediabetes mellitus tipo II desde hace 10 años

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS PERSONALES:

Fumador de 40 años de evolución aumentando el número de cigarrillos hasta 60 al días.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Dos hermanas diagnosticadas de diabetes.
CONDICION SOCIO-ECONOMICA:
Vive en casa propia con todos los servicios de infraestructura e higiene, habita con su esposa.
PERSONALIDAD:Extrovertido estable, colaborador.
FUENTE: Directa.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 189/113 Tensión Arterial: 150/80
Pulso: 90/min Pulso: 89/min
Frecuencia Respiratoria: 20/min Frecuencia Respiratoria: 20 /min
Temperatura: 36º C Temperatura: 36.4º C

Apariencia General: Regular.
Actitud: De cúbito dorsal activo.
Actividad Psicomotora: Disminuida.
EstadoNutricional: Regular.
Facies: Algica.
Biotipo: Asténico.
Piel: Caliente, hipo elástica con regular cantidad de panículo adiposo.
Uñas: En regular estado de conservación e higiene.
Llenado Capilar: 2seg

EXAMEN POR REGIONES:

Cabeza: Normocefálica.
Cabello:Entrecano, de distribución regular, implantación normal, no desprendible a la tracción.
Ojos: isocoria, normoreactivas, conjuntivaspalidas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable.
Nariz: Fosas Nasales Permeables.
Boca: Mucosas orales semihumedas, prótesis de Piezas dentales. Orofaringe congestiva.
Cuello: simétrico, sin adenopatías palpables, tiroides no visible ni palpable.

TORAX

Inspección: Tórax simétrico, respiración toraco-abdominal.
Palpación: Expansibilidad y Elasticidad conservadas.
Frémitoconservado
Percusión: Claro pulmonar.
Auscultación: Murmullo Vesicular conservado.

CORAZÓN: R1 y R2 de tono e intensidad normal, sincrónicos con el pulso.
Soplo sistólico en base.

ABDOMEN
Inspección: simétrico. Cicatriz de cirugía
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Percusión:Timpánico.
Auscultación: Ruidos Hidroaéreosconservados ++/++.

EXTREMIDADES:

Simétricas sin alteraciones

REGION INGUINO-GENITAL: sin alteraciones.
REGION LUMBAR: sin alteraciones.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente vigíl, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, fuerza muscular y sensibilidad conservada, nervios craneales sin alteración, no presencia de signos meníngeos.

DIAGNOSTICO SINDRÓMICO:
Sindrome coronario agudoDIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
HTA
Diabetes mellitus tipo II

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TERAPEUTICA INICIAL:

* Dieta general para diabético 1500 calorías hiposodica.
* CSV cada 6 horas + TA + PAM cada 4 horas
* Control de ingesta y eliminación
* Glicemia QUID
* BETALOL 100mg vo am
* EXFARGE 160/10g vo pm
* CARDIOSPIRINA 100 mg vo con el almuerzo
* OMEPRAZOL 40...
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