Historia clinica celulitis

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HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION

Nombre: Ángel Gabriel Obando
Sexo: masculino
Edad: 22 años
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Esmeraldas
Residencia: Cuenca
Ocupación: Estudiante
Religión: Católica
Etnia: Mestiza
Instrucción:
Fecha de ingreso: 23 / 09/ 11

MOTIVO DE CONSULTA: dolor en pierna derecha, sensación de alza térmica.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace5 días y sin causa aparente presenta lesión eritematosa pruriginosa a nivel de tercio medio en cara lateral de pierna derecha y posteriormente presenta dolor tipo urente y opresivo de moderada intensidad a la palpación para lo cual acude a facultativo quien prescribe Dicloxacilina 500mg VO c/6h y Diclofenaco por 3 días sin mejorar el cuadro. 2 días antes de su ingreso presenta secreción tipopurulenta y el dolor se intensifica dificultando la deambulación, acompañándose de sensación de alza térmica razón por la cual acude a esta casa de salud ingresando por el servicio de emergencia y luego de su valoración se decide su ingreso.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS.
Ninguno.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Dx de Asma a los 6 años en el Hospital de Esmeraldas, pero no ha tenidocrisis desde hace 8 años.

HABITOS TOXICOS.
No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Ninguno de importancia

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
Ninguno de importancia

CONDICIÓN SOCIO-ECONÓMICA:
Paciente que habita en casa arrendada, solo y cuenta con todos los servicios básicos.

PERSONALIDAD: Extrovertido Estable

FUENTE. Directa

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES(Momento de Ingreso)
TA: 120/70
Pulso: 100 por minuto
Respiración: 20 por minuto
Temperatura. 38,5° C

Apariencia general: Buena
Actitud: Decúbito dorsal forzado
Actividad psicomotora: Disminuida
Piel: Pálida con normal cantidad de panículo adiposo.
Uñas: En normal estado de conservación e higiene.
Cabeza. Normal, cabello de implantación y distribución normal no desprendible a latracción.
Cuello: Normal.
Ojos: Pupilas isocoricas y normo reactivas.
Boca. Mucosa oral húmeda.
Nariz. Normal.
Oídos. No explorado.

Tórax:
Inspección: Simétrico.
Palpación: Elasticidad y Expansibilidad normales, Frémito Conservado.
Percusión: Claro Pulmonar
Auscultación: Murmullo Vesicular Conservado
Corazón. R1 y R2 de tono e intensidad normal, sincrónicos con el pulso.

Abdomen:Inspección: normal
Palpación: Blando depresible no doloroso.
Percusión: Timpánico
Auscultación: RHA conservados ++/++

Extremidades Inferiores: asimétricas, pierna derecha edematizada, caliente, eritematosa, presencia de secreciones purulenta y dolorosa a la palpación.

Actual: Lesión secundaria con bordes descamativos de aproximadamente 4cm y centro eritematoso.

EXAMEN NEUROLOGICO
Pacientevigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Atención y lenguaje sin alteración., memoria sin alteración. Pares craneales sin alteración. Fuerza muscular 5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada .Signos meníngeos ausentes.

ANALISIS CLÍNICO
Diagnostico presuntivo:
Celulitis Aguda
Signos de inflamación, dolor, edema, rubor y calor que son máximos en el centro del área. Límites dela lesión se pierden en la vecindad de los tejidos periféricos. Fiebre
Afecta a dermis, hipodermis y planos fasciales, sin afectar a la fascia profunda. Placas eritematosas, dolorosas, con aumento de temperatura local y bordes mal definidos.
Las causas posibles de una celulitis pueden ser muy variadas. Las formas agudas pueden ser de origen infeccioso, que pueden ser de origen aerobio yanaerobio. Las soluciones de continuidad favorecen la aparición.

Diagnóstico diferencial:
Erisipela
La erisipela generalmente es causada por las bacterias estreptococos del grupo A y puede afectar tanto a niños como a adultos.
Síntomas
* Ampollas
* Fiebre, temblores y escalofrío
* Dolor, mucho enrojecimiento, inflamación y calor en la piel por debajo de la úlcera (lesión)
*...
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