Historia clinica completa

DR. ÁLVAREZ
Historia Clínica
Introducción a la Clínica -I

Yina Ritzel López Turcios 20051007643
02/Julio/2010

Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias MedicasTegucigalpa M.D.C.



Historia Clínica

1) Datos generales
Nombre: María Rosa Oliva
Edad: 74 años
Sexo: femenino
Lugar de nacimiento: la Venta
Fecha de nacimiento: 2 de septiembre de 1934
Lugar de procedencia: la Venta, Talanga , F.M.
Lugar de Residencia: Col. Centro AméricaEstado civil: soltera
Ocupación: ama de casa
Raza: mestiza
Escolaridad: primaria completa
Informante: paciente
Credibilidad: confiable
Historiador: Yina R. López
Medicina de mujeres, cama No.10, piso 6to

2) Síntoma Principal:
Disnea

3) Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere disnea de dos meses de evolución , de comienzo progresivo, la disnea es de medianos y mínimoesfuerzo, que se intensifica con el ejercicio y se atenúa con el reposo.
También refiere desde hace dos meses ortopnea y disnea paroxística nocturna acompañada de tos no productiva; además refiere edema de tres meses de evolución de tipo ascendente de predominio vespertino acompañado de frialdad distal.

4) Funciones Orgánicas Generales:
Antes después cambio
Hambre
Sed
Defecación
MicciónSueño 3 veces/día 5 vasos/día 1 vez/ día 3 veces/día 8 horas 1vez/día 3-4 veces/día 1vez/2 días 2-3 veces/día 3 horas Disminuyo
Disminuyo
Disminuyo
Disminuyo
Disminuyo


5) Interrogatorio Por Órganos Aparatos Y Sistemas:
S.N.C
Afirma: parestesias, temblores, mareos, alteraciones de sueño, vértigo y ansiedad.
Niega : tensión , parálisis, convulsiones, perdida deconciencia.

Cabeza
Afirma: cefalea
Niega: trauma, exóstosis, prurito, alopecia, ectoparásitos, masas, seborrea.

Ojos
Niega: usar lentes, inflamación, prurito, fotofobia, fosfenos, lagrimeo, alteraciones de la visión.

Oído
Niega: vértigo, otalgia, tinitus, dolor en mastoides, otorrea, sordera.

Nariz
Niega: epistaxis, obstrucción, sinusitis, cacosmia, anosmia, hiposmia, secreciones.Boca y Garganta
Afirma: uso de prótesis dental.
Niega: gingivitis, gingivorragia, halitosis, queilitis, queilosis.

Cuello
Niega: masas, dolor, rigidez

Respiratorio
Afirma: disnea
Niega: hemoptisis, alergias, tos-expectoración, cianosis, sibilancias, roncus.

Circulatorio
Afirma: edema, disnea paroxística nocturna, ortopnea.
Niega: palidez, palpitaciones, sincope, equimosis,dolor precordial.

Digestivo
Afirma: anorexia, nauseas, distención abdominal
Niega: diarrea, hematemesis, pirosis, flatulencias, vómitos, estreñimiento.

Renal
Niega: oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, dolor.

Genitales
Niega: menorragia, amenorrea, secreciones, ectoparacitos, dispareunia.

Piel y Faneras
Niega: erupciones, nevos, prurito, petequias, ictericia, eritema,ulceras, cicatrices.

Linfático
Niega: masas, dolor, fistulas.

Osteomuscular
Niega: calambres, artralgias, temblores, mialgias, astenia, adinamia.

6) Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades de la Niñez
Niega: varicela, viruela, sarampión, tosferina, parotiditis, rubeola, poliomielitis, difteria.

Enfermedades del Adulto
Niega: cáncer, epilepsia, fiebre reumática, hepatitis,tuberculosis, diabetes, neumonía.

7) Antecedentes personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos:
Niega: hospitalización, traumas, procedimientos quirúrgicos.

8) Antecedentes inmunológicos y alérgicos:
Niega: alergias
Desconoce haber completado vacunación.

9) Antecedentes personales no patológicos:
Nacimiento
En casa, parto normal, atendido por partera.
Desarrollo físico...