Historia clinica de acv isquemico

Facultad de ciencias medicas de la universidad de cuenca
Escuela de medicina
Gustavo Moreno G
Cuarto año

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: Zuñiga Cardenas Eliberto Gonzalino
Edad:79 años Sexo: M Ocupación: Jubilado
Número de Historia: SN Estado Civil: casado
Residencia Actual: Sucúa Procedencia: Sevilla de Oro
Grado de Instrucción: Primaria incompletaReligión: Católica
MOTIVO DE CONSULTA:
Perdida de estado de conciencia
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiares del paceinte refieren que una semana antes del ingreso el paciente presenta epigastralgia de moderada intensidad tipo urente atribuyendo esto a la medicación que toma para la HTA, por lo que abandona dicha medicación presentando leve mejoría. Once horas antes del ingreso presenta deforma súbita alteración del estado de conciencia sin ninguna causa aparente. Al recuperar la conciencia presenta hemiplejia de lado derecho y desviación de la comisura labial izquierda a ese mismo lado, sumándose también amnesia retrograda.
REAS:
Vejiga neurogenica
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Dx HTA hace 10 años.
Dx de fibrilación auricular hace 5 años
Dx de bronquitis crónica hace15 años
Dx de hipotiroidismo hace 4 años
Dx adenoma hipofisiario hace 4 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol: no refiere
Tabaco: no refiere
2) Hábitos fisiológicos: sin alteración
CONDICION SOCIO-ECONOMICA
Vive en casa propia con todos los servicios básicos-Riesgo bajo
PERSONALIDAD
Introvertido inestable
FUENTEIndirecta
EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: TA: 120/80 FR: 24rxm PULSO: 76lxm Temp: 37,4
INSPECCION GENERAL:
-Apariencia: Mala -Actividad psicomotora: Disminuida
-Actitud: Decúbito dorsal activo -Est Nutricional: sobrepeso.
-Facies: Senil - Biotipo: Picnico
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Fria, hipoelastica con gran cantidad de panículo adiposo, adecuadadistribución pilosa, cabello entrecano, uñas en buen estado de conservación, llenado capilar 3 seg
CABEZA: Normocefálica
Cabello: implantación y distribución normal no desprendible a la tracción
Ojos isocoria normoreactiva
Oídos: CAE permeable
Nariz: FN permeables
Boca: mucosas orales moderadamente húmedas, lengua saburral, perdida de piezas dentarias
CUELLO: simétrico sin adenopatías
TORAX:APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: simétrico, cónico de base superior
Palpación: Elasticidad y Expansibilidad disminuida, frémito: disminuido
Percusión: Claro pulmonar
Auscultación: Estertores diseminados en ambos campos pulmonares
APARATO CARDIOVASCULAR:
R1 y R2 de tono e intensidad normal, sincrónicos con el pulso
ABDOMEN:
Inspección: Globuloso
Palpación: Blando depresible no dolorosoPercusión: Timpánico
Auscultación: RHA ++/++
REGION INGINOGENITAL
Presencia de sonda vesical
REGION ANOPERINEAL
No valorada
RENAL
Puño percusión negativa
EXTREMIDADES: simétricas y enflaquecidas
NEUROLOGICO: paciente obnubilado desorientado en persona, tiempo y espacio
Glasgow 13/15:
-Motor: localiza dolor(5) -Verbal: Confuso (4) -Apertura ocular: espontanea(4)
Funciones mentalessuperiores:
-Atención: confuso y letárgico -Memoria: Amnesia retrograda
-Lenguaje: afasia de expresión (broca) -Gnosias y praxias: no valorables
Nervios craneales: Facial: desviación de la comisura labial izq hacia mismo lado
Cerebelo: no valorable
Signos meníngeos: ausentes
Reflejos: Hiperreflexia derecha
Fuerza muscular:
Miembro sup: derecho: 3/5 izquierdo 5/5
Miembro inf: derecho:2/5 izquierdo 5/5
Babinsky positivo en pie derecho

ANALISIS
1.- Lista de problemas:
Perdida de estado de conciencia Epigastralgia
Hemiplejia derecha Desviación de la comisura labial izq hacia la izq
Amnesia retrograda Elasticidad y expansibilidad disminuidas
Frémito disminuido Estertores en bases pulmonares
Murmullo vesicular disminuido Desorientación en tiempo, espacio,...