Historia Clinica De Nino

Historia Clínica del Niño y/o Adolescente


I.- Ficha De Identificación Del Niño O Adolescente


Nombre Del Niño_________________________________________________ Edad_______________
Fecha Y Lugar De Nacimiento___________________________________________________________
Domicilio____________________________________________________________________________Teléfono________________________Escolaridad___________________________________________ Escuela_____________________________________________________________________________
Nombre Del Padre____________________________________________________________________
Edad_____________ Ocupación_________________________________________________________
Nombre De La Madre_________________________________________________________________
Edad_____________ Ocupación_________________________________________________________

Motivo De Consulta_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Persona Que Proporciona La Información__________________________________________________
Actitud de la familia ante elproblema_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descripción delpaciente_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha_____________ Referido Por______________________________________________________


II.- Antecedentes Familiares Hereditarios


Estado Civil De Los Padres_____________________________________________________________
El Padre Ha Padecido Alguna EnfermedadGrave_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bebe_________ Fuma_____________
Utiliza Algún Medicamento Para El Sistema Nervioso_________________________________________
Ha Padecido Alguna Enfermedad Grave LaMama_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bebe___________ Fuma_______________________________________________________________
Utiliza Algún Medicamento Para El Sistema Nervioso_________________________________________
El Factor Rh Del Padre____________ Madre_______________________________________________
Alguno De Los Padres Ha Recibido Algún Tratamiento_______________________________________Psiquiátrico__________________________________________________________________________
Psicológico__________________________________________________________________________
Neurológico_________________________________________________________________________


III.- Antecedentes Del Desarrollo


a) Pre natales
Numero de embarazos_____________________________________________________________Que lugar ocupa el niño_____________________________________________________________
Ha habido abortos_________________________________________________________________
Se utilizo algún método para evitar el embarazo__________________________________________
Tiempo total de gestación___________________________________________________________
Fue aceptado por los padres el...