Historia clinica de paciente de infecto-pediatria

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Antiguo Hospital Civil de Guadalajara ‘’Fray Antonio Alcalde’’
Hospital No. 278, sector Hidalgo, Guadalajara Jalisco CP 44280
Tel. 3614-5501/3614-7244



Historia Clínica


1. Ficha de Identificación


Nombre: Angelo Noel Vázquez Hernández _ Edad: 12 años_ Sexo: M _
Nacionalidad: Mexicano _ Edo. Civil: Soltero _
Ocupa
ción: Estudiante de Secundaria_Lugar de Origen: Guadalajara_ Lugar de residencia: Vicente Guerrero #60 Atemajac Zapopan, Jal._ Religión: Católica _ Fecha de ingreso: 25/Nov./2011_ Fecha de Egreso: Cama: 1011
Servicio: Infecto-Pediatría_ Familiar Responsable: Nora Hernández Gutiérrez

AntecedentesHeredofamiliares

Madre de 35 años de edad, escolaridad completa, se dedica al hogar, estado civil casada (últimamente separada), Originaria de Guadalajara, no tiene tatuajes ni perforaciones, se realizo serologías para VIH, hepatitis, sífilis hace 10 días para donación de sangre, taxonomías (3+ cigarros por día). Padre de 38 años de edad, Originario de Zapopan, vivió en E.U.A, escolaridadpreparatoria, tabaquismo ocasional, se dedica al comercio, sin tatuaje o perforaciones, aparentemente sano. Es el segundo hermano antes de uno de 15 años y otro de 9 años, ya ambos sanos, abuelos maternos de la madre y abuela paterna con Diabetes Mellitus, todo el resto aparentemente sano.


Antecedentes Personales No patológicos

Nace en Zapopan, al cuidado de su madre, acude a 1°de secundaria con regular aprovechamiento, habita en casa prestada con todos los servicios básicos, un cotorro, familia nuclear, alimentación con una dieta regular.







Antecedentes Personales Patológicos

No presenta: aparentemente sano.


Exploración Física
Parte Febril, rubicundez en la piel, se aprecia hidratado, cooperador, orientado en las 3 esferas de Glasgow.Ojos, nariz y boca sin alteraciones, no tiene adenopatías en el cuello, el tórax normo lineó, amplexio y amplexacion adecuados, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire sin estertores o silbidos, frecuencia cardiaca rítmica sin fenómenos agregados. El abdomen esta blando, fácilmente depreciable, sin ausencia de puntos dolorosos o megalías, perístasis 5x’ sin datos deirrigación peritoneal. Actitud antilógica o extensión de extremidad pélvica derecha sin dolor a la movilidad de la cadera derecha, pero refiere mas dolor en la zona donde se encuentra de celulitis la cual en región anterior de la tibia, observando incremento de volumen, hiperemico y muy doloroso a la palpación, con salida de material escaso seroso. Resto de exploración Física asignológica.| |
|Paciente masculino de 12 años de edad que acude al ser de urgencias pediatría por presentar caída de su propia altura en algiber |
|golpeándose en región tibial hace 15 días. El día de ayer comienza con fiebre de 39°c se administra paracetamolI.V. pero de no cede|
|fiebre. Se solita rayos x de tibia y peroné sin mostrar datos de osteomielitis (descartado por su servicio). Se toma RM de la misma |
|area y solicitan nueva valoración y no se encuentran datos de compromiso óseo ni periostico, por lo que se requiere manejo por parte|
|del servicio de infecto.|

Síntomas Generales

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|Fiebre y dolor de extremidad interior derecha. |








Diagnósticos:


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