Historia clinica de un paciente con litiasis e ivu

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  • Publicado : 3 de diciembre de 2011
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FICHA IDENTIFICACIÒN
1. Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( x )
Nombre completo: Gómez Pérez José
Apellido paterno Apellido materno Nombres (s)
Fecha: 1/12/11 Edad: 77 Sexo: Masculino (x) Femenino ( )
Lugar y fecha de nacimiento: México, D.F. 7 julio de1934.
Dirección: Monclova No. 327 col. Roma sur Del. Cuauhtémoc.
Teléfono: 55846775
Estado civil: Soltero (a) ( ) Casado (a) (x) Unión libre ( ) Divorciado (a) ( ) Viudo (a) ( )
Escolaridad: Primaria Profesión u ocupación: Ninguna
Religión: católicaNacionalidad: mexicana
Número de expediente: -------------------------
Servicio donde se encuentra: Urgencias.
Persona responsable del paciente: Esposa.
Dirección: Monclova No. 327 col. Roma sur Del. Cuauhtémoc Teléfono: 55846775

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio del padecimiento: 29/12/11
El pacienteantes era completamente sano Si ( ) No (x)
Síntomas del padecimiento actual: (semiología completa en orden cronológico, Inicio, Evolución y Actualmente)

Familiar refiere que dos días previos a la hospitalización el paciente presenta dolor en la región lumbar derecha, tipo punzada, intensidad moderada, de inicio insidioso, curso progresivo, que se fue irradiando hacia la región abdominal,además presenta dolor al orinar, con un aumento del número de micciones durante la noche ( 8 veces), se aúna a esto fiebre que persiste hasta el día de la hospitalización, el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que persistió la fiebre y que el dolor en la región lumbar fue en aumento.

Estudios paraclínicos realizados con resultados:

Terapéutica empleada. Resultados:Gibenclamida 5mg dos veces al día, antes del desayuno y del almuerzo o cuando se siente mal.

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Cardiopatías, nefropatìas, neuropatías, enfermedades mentales neurológicas, neoplasias malignas o benignas, luéticas, fìmicas, malformaciones congénitas, infecto contagiosas, reumáticas.

Abuela materna | |
Abuelo materno | |Abuela paterna | |
Abuelo paterno | |
Mamá | Fallecida, paciente refiere que su madre perdió una pierna, mas no recuerda el motivo, aseverando que no fue por accidente alguno. |
Papá | Fallecido, no refiere datos sobre alguna dolencia relevante. |
Hermanos | 6, no refiere datos sobre el estado de salud de ellos. |

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÒGICOS
Habitación (tipo devivienda, número de habitaciones, numero de focos, numero de ventanas, número de personas que la habitan, tipo de construcción, baño [dentro o fuera de la habitación, individual o compartido], convivencia con animales, servicios), higiene personal (frecuencia de baño, cambio de ropa interior y exterior, limpieza de dientes, cambio de ropa de cama, lavado de manos), alimentación (numero de comidas al día,horarios y tiempo que les da a las mismas), inmunizaciones (vacunas [dosis y fecha de aplicación], biológicos [sueros antialacrán, antirrábicos, anti-Rh, gamma globulinas]), deportes (cual, cuánto tiempo), tiempo libre, relaciones interpersonales (familiares, laborales, amigos), ocupación actual y previa (fechas y duración, condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición afactores de riesgo laboral)

No tiene ocupación. Reside en una vivienda de dos plantas y 11 habitaciones en la cual viven 7 personas, contando con cerca de 20 focos y 13 ventanas y los servicios de agua, luz y drenaje. Dice bañarse y cambiarse de ropa diario, se lava los dientes 3 veces al día y se lava las manos antes y después de comer. Come tres veces al día en la mañana, tarde y noche...
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