historia clinica derma

26/02/14
Historia Clínica

1. Ficha de Identificación:
Nombre: Mónica Espinoza Sánchez Sexo: Femenino Edad: 25 años Fecha de nacimiento: 08/12/88 Edo civil: soltera Ocupación: Diseñadora gráfica Lugar de origen: México, Distrito Federal Lugar de residencia: Zapopan, Jal. Dirección: Calle vidrio #2079, Col. Americana Religión:Católica Hemotipo: A+ Alergias: Gatos y cacahuate

2. Motivo de consulta:
Dermatitis en nuca

3. Padecimiento actual:
Paciente femenina de 25 años de edad la cual acude a consulta por presentar dermatitis en nuca y en zona de cuero cabello en región occipital. Esta inicia en cuero cabelludo y después se disemino a nuca, Ella comenta que al inicio pensaba que era caspa, ya que cuandose rascaba podía observar una descamación. Esto comienza en enero del 2013, exacerbándose en el mes de marzo, ya que la paciente pasa por un momento de estrés y es cuando ella nota la lesión en nuca. Conforme fue avanzando el tiempo y la presión del trabajo que ella realiza, comienza a notar que las lesiones son más grandes y que le producen prurito intenso, incluso se rasca sin tener ya elprurito. La paciente menciona que solo cuando está en situaciones de estrés es cuando más intenso se presenta el prurito y disminuye cuando ella se encuentra relajada por lo cual realiza yoga y sale a correr por las mañanas. No presenta ningún otro síntoma.
Cuando el padecimiento inicio la paciente acudió con un dermatólogo particular para tratar la caspa (descamación) y este le receto un shampoo perola paciente no noto mejoría. El cual siguió aplicándolo, hasta que en septiembre del 2013 acude con una dermatóloga y le diagnostica neurodermatitis circunscrita tratándola con aceler-co, kerium, atarax, xuzal por un mes. Notando al 3er día mucha mejoría de las lesiones y disminuyendo el prurito. Es la primera vez que la paciente presenta estas lesiones, pero ella comenta que es muyperfeccionista, se estresa bastante. Nadie más en su familia lo presenta.


4. Exploración física:
Topografía y morfología:
A la exploración física se encuentra dermatosis localizada en cabeza con predominio ha cuero cabelludo zona occipital, las cuales son placas liquenificadas eritematodescamativas, circunscritas, bien delimitadas con una extensión de 2 a 4mm de diámetro de forma circular, se observanbordes inactivos. La paciente presenta un fototipo tipo II de acuerdo a la clasificación de Fitzpatrick, resto de piel y anexos se encuentran sin datos patológicos
Paraclínicos:
No se presenta ningún estudio.

Subjetivo:
Paciente femenina de 25 años de edad la cual acude por presentar lesión en nuca, desde enero del 2013, la cual primero aparece en región occipital del cuero cabelludo y sedisemina hacia la nuca, esto precede después de que la paciente en marzo de ese mismo año se somete a una situación de estrés, siendo en ese tiempo que se agrega a su padecimiento un prurito intenso, el cual no disminuye con nada e incluso la paciente se rasca inconscientemente.
Objetivo:
A la exploración física se encuentra paciente de edad a la real, cooperadora al interrogatorio, orientadaen las 3 esferas. A la realización de exploración se encuentra en cuero cabelludo en zona occipital una dermatosis lesión eritodescamativa
Análisis:
1) Neurodermatitis circunscrita:
La neurodermatitis o también llamada liquen simple crónico, es una dermatosis que suele afectar nuca, como es el caso de nuestra paciente. Que es caracterizada por una o varias placas liquenificadas circunscritasy muy pruriginosas, la paciente presenta estas placas a la exploración física ya solo en cuero cabelludo en zona occipital, ella menciona que presenta mucho prurito. Teniendo una evolución crónica, como en este padecimiento que ya lo estaba presentando desde enero del año 2013. En la epidemiologia de esta enfermedad podemos confirmar que en las mujeres se presenta con más frecuencia, caso de...