Historia Clinica Dermatologica

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA 

FICHA DE IDENTIFICACION 

Teresa Gómez Rojas
55 años 
femenino 
ama de casa 
Ajijic, Jalisco
116963
26-julio-2011

1.-MOTIVO DE CONSULTA 
Penfigo vulgar

2.- TOPOGRAFIA
Dermatosis semi generalizada, que afecta mucosa oral, genitales externos y ombligo.

3.- MORFOLOGIA 
En la boca afecta labio inferior, bilateral, simétrico, caracterizada porulceras cubriendo la totalidad de labio, con costra melisericas, asi como presencia de ulcera en mucosa oral de lado derecho; en ombligo ulceras de las mismas características y en la parte media de las ulceras una nodulacion eritematosa formando un granuloma, en genitales menciona tener lesiones similares, acompañadas de dolor al contacto presentándose en forma periódica.

4.- EVOLUCION
Lapaciente refiere que comienza con su problema hace 10 años, con la
Aparición de ronchas pruriginosas en todo su cuerpo que se acompañan de ardor y dolor. Poco tiempo después de la aparición de la sintomatología anterior 
Aparece una pequeña ampolla en labio inferior, la cual se extendió hasta abarcar el 80% del labio , acude a hospital civil de Guadalajara, en donde se le da diagnotico de pénfigovulgar y se le da tratamiento no especificado, con el cual esta lesión disminuye notablemente. Hace un año aparece también lesión en ombligo y vagina. Desde hace 9 años tratamiento con prednisona, aziatropina y una loción la cual desconoce 

5.- SINTOMAS ACOMPAÑANETES :
Prurito, ardor y dolor, 

6.- RESTOS DE PIEL Y ANEXOS:
En cara encontramos buena implantación de cejas y pestañas, piel mixta,nevos, asi como manchas hipercromicas multiples en mejillas. En el cuello se encuentra manchas hiper e hipo crómicas. En ambas extremidades superiores se aprecian multiples lentigos solares, multiples lentigos solares. En los pies se encontró onicomicosis con hiperplaisia sub ungueal acompañado de onicolisis y xantoniquia.

7.- OTRA INFORMACION:
Refiere ser hipertensa desde hace 7 mesescontrolado con amlodipino.

8.- DIAGNOSTICOS DERMATOLOGICOS PRESEUNTIVOS:
(1) Penfigo vulgar
(2) Síndrome de vehcet 
(3) Liquen plano simple

9.- EXAMENES 
Biopsia insicional, Q.S. , EGO, PCR, BCG 

10.- DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO DEFINITIVO
Penfigo vulgar 

11.- TRATAMIENTO:
Domeboro cada 12 hrs en región umbilical 
Amozan enjuague bucal cada 12 hrs 
Prednisona 25 mg vo cada 12 hrsUNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CINECIAS
DE LA SALUD

DERMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
Hernández Romero Raúl.
208187681

Guadalajara Jalisco, 11 de Febrero del 2011.
HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA
Elaborada por: Raúl Hernández Romero en consultorio 9.

1.- FICHA CLINICA
Nombre: JSN
Edad: 41 años.
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Soltero.
Lugar deorigen: Ameca, Jalisco.
Lugar de residencia: San Martín de Hidalgo, Jalisco.
Ocupación: Agricultor.
Tipo de interrogatorio: Directo.

2.- TOPOGRAFIA
Dermatosis que afecta piel cabelluda a partir de los límites de implantación del pelo por la cara anterior (frente); y posterior (región de la nuca) de la cabeza. Se extiende además hacia la cara posterior del tórax en su porción superior(interescapular) afectando la piel de una forma asimétrica. Además la lesión se encuentra en cara anterior del abdomen en zona supraumbilical. A la exploración miembro superior, inferior y área genital respetados. Dermatosis diseminada por la cantidad de piel afectada. 

3.- MORFOLOGIA
Dermatosis polimorfa caracterizada por placas eritematoescamosas de bordes netos (arciformes). La descamación es blanca,nacarada, de aspecto yesoso y gruesa; la descamación cubre parcialmente las lesiones. En espalda las placas son de múltiples tamaños, siendo las mayores de 7cm por 5 cm y las menores de 0.5 cm por0 .5 cm. En el rostro las placas también son de diferentes tamaños siendo las mayores de 4 cm por 5 cm y las menores de 0.7 cm por 1 cm.

4.- RESTO DE PIEL Y ANEXOS
Presencia de hiperpigmentación...