Historia Clinica Diabetes Mellitus

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HISTORIA CLÌNICA – DIABETES MELLITUS TIPO II
DATOS DE FILIACION:

NOMBRE: D. C. A.
EDAD: 58 años.
GENERO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: México D. F.
DOMICILIO: Santos 52, Col. Huipulco, Tlalpan
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: Preparatoria
RELIGION: Católica.
NACIONALIDAD: Mexicana
OCUPACION: Pensionado a partir de 1999
INTERROGATORIO: Directo
FECHA DE INGRESO: 19 02 05

MOTIVODE CONSULTA:
Fiebre, astenia y adinamia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicia 2 semanas antes de su internamiento con una ampolla interdigital entre 1° y 2° dedos de pie derecho con mala respuesta a curaciones caseras y a la administración de trimetoprim/sulfametoxazol. La lesión aumenta su tamaño y profundidad, con cambios de coloración, de temperatura y salida abundante de material purulento fétido.Setenta y dos horas antes de su valoración presenta dolor punzante y ardoroso en el pie (que no cede a los analgésicos comunes), exacerbación de su volumen, descamación de la piel y disminución local de temperatura que se extienden hasta tercio medio de pierna; con salida de material
purulento en una nueva lesión que aparece en el tobillo derecho.
En las últimas 48 horas, fatiga, somnolencia,polidipsia, poliuria y nicturia, e hipertermia hasta 38.7 °C. Al momento de su ingreso la glucemia es de 413 mg/dL

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio.- Se queja de tos seca, ocasional
Aparato digestivo- Falta de apetito, halitosis
Aparato cardiovascular.- Refiere disnea de pequeños esfuerzos
Aparato renal y urinario.-Nictámero de 8x2l
Sistema músculo esquelético.- Mialgiasy dificultad para la deambulación
Sistema nervioso.- Parestesias en ambas piernas
Órgano de los sentidos.- Disminución de la agudeza visual en el ojo derecho
Esfera psíquica.-Deprimido

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Sarampión durante la infancia. DM tipo 2 diagnosticada a partir de los 39 años sin
episodios de descontro.: Pérdida de peso no cuantificada. Tratado con hipoglucemiantesorales del tipo de la glibenclamida 5 mg antes de los alimentos, más metformina 500 mg antes de los alimentos.
Neuropatía periférica a partir de los 54 años, manejada a base de complejo B cápsulas cada 12 horas, carbamazepina 200 mg cada 12 horas, tomados en forma irregular. Siendo la neuropatía moderadamente incapacitante para la deambulación a partir de los 57 años.
Catarata incipiente en ojoderecho a partir de septiembre 2004.
Tabaquismo positivo a partir de los 40 años, 4 a 5 cigarrillos diarios hasta la fecha.
Etilismo positivo a partir de los 18 años en forma social, (cada 15 días) llegando a la embriaguez ocasionalmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habita departamento de dos recamaras, cocina, estancia y un baño. Agua, energía eléctrica y teléfono. Vidasedentaria. Aseo bucal y lavado de manos 2 veces al día, baño cada tercer día.
Alimentación irregular: huevo 3 veces a la semana, fruta 4 veces a la semana, carne magra 2 veces a la semana, tortilla o pan 3-4 veces a la semana, pescado o pollo 2 veces a la semana. Líquidos: leche ocasional, agua (dos a tres litros diarios), refrescos y jugo en forma ocasional. Inmunizaciones propias de la infancia.ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre muerto por cirrosis hepática. Madre muerta por insuficiencia renal crónica secundaria a Diabetes Mellitus (DM). Tres hermanos vivos y sanos, una hermana con DM tipo 2. Esposa y tres hijos sanos.

EXAMEN FISICO:
A) SIGNOS VITALES, PESO Y ESTATURA
Presión arterial sistémica: 90/50 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 105 por minuto
Frecuencia Respiratoria: 22 por minutoTemperatura: 38.9°C
Peso Anterior: 82 kg Peso Actual: 74 kg Peso Ideal: 70 kg IMC 26 kg/m2
Talla: 1.68 m
B) INSPECCIÓN GENERAL:
Masculino de edad aparente mayor a la cronológica, con facies dolorosa, somnoliento, cooperador, en actitud forzada por dolor en el pie afectado, responde adecuadamente a preguntas sencillas en tiempo, persona y espacio.
C) Cabeza y Cuello: cráneo normocéfalo sin...