Historia clinica diabetes

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  • Publicado : 17 de marzo de 2011
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I. INTERROGATORIO

Directo (x) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: _____________._____
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

No. de afiliación: Consultorio: 16 Turno: Matutino.

Género: Masculino (x) Femenino ( ) Edad: 55 años

Lugar y fecha de nacimiento: _ D.F. V. Carranza D.F. México.___Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio: __________ _________________
Calle y número Colonia

Iztacalco D.F. Distrito Federal__________________
Delegación Política Municipio Entidad Federativa________________________________________
Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) (x) Unión libre ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )

Escolaridad: __ Secundaria_________ Profesión u ocupación: Empleado de restaurante._____

Religión: ________Católica______________Nacionalidad: ______Mexicana_______________

Persona responsable del paciente: ____Parentesco: ___ Esposa____

Domicilio:
Teléfono: _____

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: Madre viva de 72 años con DM tipo 2 con 10 años de evolución. Hermana viva de 50 años con DM tipo 2 con 7 años de evolución. Esposa viva de 54 años con HTA de 4 años de evolución y soplo en el corazón con6 años de evolución. Hijo vivo de 20 años con pie plano.

Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación:
3 comidas al día, realizando colaciones a base de frutas, gelatinas y licuados. Leche 7/7, huevo 7/7, frutas 7/7, verduras 7/7, cereales 3/7 y leguminosas 7/7. Con un consumo aproximado de 3010 Kcal. por día, siendo mayor el consumo durante el almuerzo y la comida.

Habitación:Departamento propio, con 7 cuartos, de los cuales 3 son recámaras, y cuenta con todos los servicios. En la casa habitan 4 personas y hay una recámara para cada uno. Hay buena iluminación y ventilación. Baño intradomiciliario no compartido. 2 gatos como mascotas con buen aseo.
Hábitos higiénicos individuales:
Baño y cambio de ropa diario. Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.Aseo dental 2 veces al día.

Ocupación actual y previa:
Actualmente es empleado de un restaurante desde hace 6 años, con un horario de trabajo de 6:00 am. a 4:00 pm. y como factor de riesgo manifiesta que diario se moja los pies al realizar la limpieza del lugar.
Como empleo previo manifiesta haber trabajado en la colocación de anuncios espectaculares durante 10 años, en el cual refiere habersufrido una caída de un 2º piso en 1991.

Uso de tiempo libre
Ver televisión aproximadamente 2 horas al día y escuchar música aproximadamente 1 hora cada tercer día.

Inmunizaciones.
Cartilla de vacunación completa. Hace tres meses aplicación de vacuna contra tétanos, recibiendo solo una dosis. Niega la aplicación de suero antirrábico, antialacrán y anticrotálico. Vacunas pendientes:antisarampión-rubéola.

Conciencia de enfermedad:
El paciente esta conciente de su enfermedad, pero desconoce las complicaciones de ésta.

Antecedentes andrológicos:
Niega circuncisión y criptorquidia. Inicio de VSA a los 22 años, 1 pareja sexual, niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.

Antecedentes personales patológicos:
Desconocesi padeció enfermedades exantemáticas, infectocontagiosas y parasitarias. Procesos quirúrgicos: apendicectomía y plastia umbilical en 1985 y 7 operaciones de rodilla derecha en 1991 tras una caída de 2 pisos. Alergias negadas. Transfusiones negadas, así como también convulsiones.
Tuvo 2 traumatismos: en 1991 tras la caída de un 2° piso, la cual afectó su rodilla derecha y hace un año, al caer...
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