Historia clinica diabetes

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  • Publicado : 27 de abril de 2011
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Edad: 80 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: viuda
Ocupación/Profesión: ninguna
Procedencia: Paute
Residencia: Cuenca
Instrucción: Primaria incompleta
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Fecha deingreso: 15/04/11

Motivo de consulta
- Perdida del estado de conciencia

Enfermedad Actual
Familiar de paciente diabética diagnosticada hace un año para lo que no toma medicación regularmente,refiere que fue traída por los bomberos aludiendo que presento perdida del estado de conciencia por más de 3 horas de evolución, esto luego de sufrir crisis convulsiva tónico clónica generalizada alo cual le acompaña sialorrea y cianosis, actualmente la paciente se encuentra somnolienta y sin recuerdo alguno de lo sucedido.

Revisión de Aparatos y Sistemas
Infección de vías urinariasPresenta sonda vesical

Antecedentes Personales
Diagnosticada de Hipertensión arterial hace 30 años para lo cual toma enalapril una vez al día pero no de forma regular
Hábitos: Paciente que no fuma nibebe hace muchos años, dieta alta en calorías y lípidos, no realiza actividad física
Paciente tiene 7 partos, 6 hijos vivos, menopausia alrededor de los 50 años
Antecedentes Familiares
No refierepatologías

Condición Socio-económica
Vive en casa propia con hija teniendo todos los servicios

Personalidad
Extrovertido Estable

Fuente mixta

Signos Vitales
TA: 130/80
FC: 66 porminuto
FR: 16 por minuto
Temperatura Bucal: 36,5°c

Examen Físico

Apariencia general: Mala
Estado nutricional: sobrepeso
Biotipo: Leptosomico
Actitud: Decúbito lateral activo
Piel: Caliente,seca, hipoelastica y con buena cantidad de panículo adiposo

CABEZA: Normocefálica, posición y movimientos normales.
- Frente: presenta verruga de forma redondeada, con bordes regulares, coloraciónnegruzca y de consistencia semisólida
- Facies: cianótica
- OJOS:
 Parpados normales sin alteración
 Conjuntivas rosadas y húmedas
 Escleróticas normales
 Pupilas Isocóricas, hiporeactivas...
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