Historia Clinica Dm Tipo 2

IPN
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ASIGNATURA: ENDOCRINOLOGIA.
TRABAJO: HISTORIA CLINICA DM

Grupo: 8CM64.

Fecha: 09/ Mayo/ 2012.

FICHA DE IDENTIFICACION.
NOMBRE DEL PACIENTE: MARIO MURILLO ROJAS | Edad: 52 años | Sexo: M |
Fecha de nacimiento: 12 de abril de 1960 | Estado civil: Casado | Tipo Sanguíneo: O+ |
Religión: Católica | Teléfono:56-24-45-12 | Interrogatorio: Directo | Empleado de restaurant |
Dirección: Av. Doctor vertiz, colonia doctores, cerrada de norma numero 23. |
 
FECHA DE REALIZACION: 09 de Mayo de 2012.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Antecedentes heredo-familiares: Madre viva de 72 años con DM tipo 2 con 10 años de evolución. Hermana viva de 50 años con DM tipo 2 con 7 años de evolución. Esposa viva de 54años con HTA de 4 años de evolución y soplo en el corazón con 6 años de evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
3 comidas al día, realizando colaciones a base de frutas, gelatinas y licuados. Leche 7/7, huevo 7/7, frutas 7/7, verduras 7/7, cereales 3/7 y leguminosas 7/7. Con un consumo aproximado de 3010 Kcal. por día, siendo mayor el consumo durante el almuerzo y la comida.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Cartilla de vacunación completa. Hace tres meses aplicación de vacuna contra tétanos, recibiendo solo una dosis. Niega la aplicación de suero antirrábico, antialacrán y anticrotálico. Vacunas pendientes: antisarampión-rubéola.
Amigdalitis de repetición en edad preescolar, varicela a los 4 años, parotiditis a los 7 años; el mismo año le diagnostican obesidad y serecomendaron medidas higiénico dietéticas.
Tuvo 2 traumatismos: en 1991 tras la caída de un 2° piso, la cual afectó su rodilla derecha y hace un año, al caer de una moto, dejándole como secuelas extirpación de la rotula derecha y alteración de la marcha la primera y lesiones superficiales en ambas piernas la segunda la segunda.
DM tipo 2 detectada en 2006, descontrolada, en tratamiento conGlibenclamida y Metformina.
Tabaquismo positivo desde los 20 años con un consumo de 6 cigarrillos al día, suspendiéndolo hace dos años.
Alcoholismo positivo desde los 20 con una copa de jerez al día y suspendido desde hace dos años.
Desconoce si padeció enfermedades exantemáticas, infectocontagiosas y parasitarias. Procesos quirúrgicos: apendicectomía y plastia umbilical en 1985 y 7operaciones de rodilla derecha en 1991 tras una caída de 2 pisos. Alergias negadas. Transfusiones negadas, así como también convulsiones.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS, QUIRÚRGICOS Y TRANSFUSIONALES
Tuvo 2 traumatismos: en 1991 tras la caída de un 2° piso, la cual afectó su rodilla derecha y hace un año, al caer de una moto, dejándole como secuelas extirpación de la rotula derecha y alteración de lamarcha la primera y lesiones superficiales en ambas piernas la segunda la segunda.
PADECIMIENTO ACTUAL
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
DM tipo 2 con 2 años de evolución, descontrolada y en tratamiento con Glibenclamida y Metformina, refiriendo como signos de descompensación polifagia, poliuria, nicturia y somnolencia.
Síntoma o molestia principal.
Polifagia,poliuria y dolor muscular, este último desde hace 5 meses aumentando gradualmente, con escala de 6 y que disminuye con masaje muscular.
Síntomas o molestias acompañantes.
Astenia y adinamia desde hace dos meses.
Estudios paraclínicos realizados. Resultados:
Parámetro 08/09/2008 30/09/08
Glucosa 249mg/dl292mg/dl 181mg/dl
Triglicéridos 245mg/dl 161 mg/dl
Colesterol 205mg/dl 237mg/dl
EGO Glucosuria 500mg/dl Glucosuria 500mg/dl
Urea 35.3mg/dl
Creatinina...