Historia clinica en cancer de colon

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  • Publicado : 1 de septiembre de 2010
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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE: JULIAN ROSAS MARTINEZ EDAD: 61 AÑOS SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: UNION LIBRE DOMICILIO: DISTRITO FEDERAL LUGAR DENACIMIENTO: OAXACA
ANTECEDENTES HEREDEO FAMILIARES
ANTECEDENTE DE HERMANO CON DM II Y DE MADRE FINADA POR CACU
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA CASA RENTADA DE LADRILLO QUE CUENTA CON PISO YCON TODOS LOS SERVICIOS INTRA Y EXTRADOMICILIARIOS CON BAÑO INTERIOR. ASEO CORPORAL CADA 2 DIAS CON MUDA DE ROPA, SU ALIMENTACION CONSTA SOLO DE DESAYUNO Y COMIDA Y ES DE: CARNE (1 X MES), VERDURAS(3/7), HUEVO (1/7), FRUTAS (7/7), SIENDO BUENA EN CANTIDAD Y MALA EN CALIDAD. TIPO DE VIDA SEDENTARIO SIN PRÁCTICA DE ACTIVIDADES FISICAS. INMUNIZACIONES DESCONOCE, RECIENTEMENTE APLICACIÓN DE VACUNAPARA INFLUENZA ESTACIONARIA Y A H1N1. ZOONOSIS INTERROGADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES EXANTEMATICAS DE LA INFANCIA: SARAMPION (4 AÑOS) Y VARICELA (7 AÑOS).ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS INTERROGADOS Y NEGADOS. TRANSFUSIONES NEGADOS. NEGATIVO PARA ALERGIAS. TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 15 A LOS 45 AÑOS (1 ½ CAJETILLAS DIARIAS) ALCOHOL DE LOS 30 A LOS 56AÑOS HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUES DIARIO HASTA POR PERIODOS DE 2 MESES. TOXICOMANIAS INTERROGADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
NO APLICA
PADECIMIENTO ACTUAL
MASCULINO 60 AÑOS CONDX DE CA DE COLON QUE ES REMITIDO POR CUADRO AGUDO DE DISNEA DE 5 DIAS DE EVOLUCION POR MODERADOS ESFUERZOS CON TOS SECA.SIGNOS VITALES PESO 57 KG ESTATURA 160 CM TEMP: 36.6 FC 82 FR 22 TA 110/80
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASINSPECCION GENERAL: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO CONCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO, QUE SE ENCUENTRA EN POSICION DE DECUBITO DORSAL LIBREMENTE ESCOGIDA, COPERADOR AL INTERROGATORIO,...
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