Historia clinica en cirugia bucal

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INVESTIGACION
HISTORIA CLINICA
Definicion: Documento medico legal en donde se establece los datos de filiación del pact asi como los signos y síntomas que nos refieren en el momento de la primera consulta. Debemos considerar que todo lo que se nos refiere es verdad por lo tanto aceptado y firmado por el pact.
¿Como se divide la historia clínica?
* interrogatorio
* Examen físico.-------------------------------------------------
INTERROGATORIO

ANAMNESIS: Que es el arte de preguntar para tener información que debe ser especifica
Datos personales. Por medio de ella se llegara a un diagnostico que en el principio será semiológico o presuntivo es decir de acuerdo con los signos y síntomas encontrados. Sus datos serán ordenados en el siguiente orden:

1. Datos deFiliación: Nombres, apellidos, fecha de nacimiento, Edad sexo, estado civil, profesión, lugar de nacimiento, domicilio, teléfono, en caso de emergencia llamar a.

2. Motivo principal de la consulta: Porque razón acude a la consulta, escribir textualmente.
¿Que refiere?
¿Desde Cuando?
¿Cuál fue el motivo?

3. Historia de la enfermedad actual: Describir cronológicamente desde el momentoque empezó la enfermedad, signos y síntomas que presenta hasta el momento actual y la medicación que esta tomando.

4. Antecedentes personales:
* enfermedades conocidas: Diabetes, hipertensión, alergias, problemas cardiacos.
* Medicación actual
* Cirugías anteriores
* Padecimientos graves durante la infancia.
* Hemorragias.
* Problemas con los anestésicos.5. Antecedentes familiares: Padres vivos o muertos y la causa del fallecimiento. Estado de salud de padres y abuelos, hermanos, esposa, hijos, especialmente enfermedades hereditarias, transmisibles y de consanguinidad
6. Historia social: Se pregunta sobre su profesión u ocupación, lugar de trabajo para saber sobre los peligros comunes como la radiación, mineros, barrenderos, dinamiteros.Exceso de trabajo. Excesos de trabajo. Y Hábitos: Alcohol, tabacos, drogas.

* Interrogatorio por sistemas:
Respiratorio: Dificultad respiratoria, tos seca, expectorante. Hay que resolver el problema #1 para resolver el problema dental.
Cardiovascular: Problemas cardiacos, arritmias, soplos, marca pasos.
Digestivo: Gastritis, estreñimiento, ulceras.-------------------------------------------------
EXAMEN FISICO

1. Inspección 2. Palpación 3. Percusión 4. Auscultación.
El examen físico lo realizamos a través de sistemas.

1. RESPIRATORIO: Lo realizamos a través del estetoscopio, determinar si el soplo en normal o anormal.-
Roncos: Crepitar porque tiene flema y es espesa, se hace burbujas.
Silbilancios: Como que silvan, laluz de los bronquios se cierran por inflamación de la corteza de los bronquios.
Frecuencia respiratoria: 16 a 20 x min normal.

2. CARDIOVASCULAR: Pulso radial, carotideo. De 70 a 80 es normal. Presion arterial: 110/70, 120/80, 200/120

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EXAMEN INTRA Y EXTRA BUCAL
Se realiza la exploración facial de lo siguiente:
Contorno, simetría yarmonía del rostro.
En los labios se observa su simetría, color, ulceración y sequedad.
Relieves fisiológicos: Glabela, la pirámide nasal, eminencias malares y el mentón.
Relieves patológicos: Tumefacciones.
Musculo masticadores externos: maseteros y temporal.
Dinamica mandibular.
Terminada la exploración facial, es necesario hacer abrir la boca del pacte para observar lo siguiente:MOVIMIENTOS MANDIBULARES
La mandíbula se mueve en 3 planos: Sagital, horizontal y frontal. La distancia de apertura normal es de 40 mm.
TRAYECTORIA MANDIBULAR
Se debe observar por las siguientes razones:
Cuando el pacte abre la boca y observamos la desviación de la mandíbula puede existir una patología articular o muscular.
Cuando la desviación es igual en la apertura y el cierre bucal, el problema...
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