Historia Clinica Endocrinologia

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Ficha de identificación

Nombre: JLBC
Registro # 936957-9
Sexo: M Edad: 43 Cuarto: 217-5 Sala: Medicina Interna 2

Ocupación: Desempleado

Motivo de consulta: Ataque al estado general

Antecedentes Personales Patológicos
Cardiovasculares: Negados
Pulmonares: Negados
Digestivos: Estreñimiento crónico
Diabetes: Diabetes Mellitus tipo 2diagnosticada en Julio de 2009 con examen sanguíneo no especificado, tratado inicialmente con insulina no especificada con una dosis de 50 U por día distribuidas en 2 aplicaciones en mañana y tarde, este tratamiento no fue continuado por el paciente y decide tomar 1 tableta de metformina por día y tratamiento herbolario (wereke). La madre del paciente refiere que el paciente fue producto macrosómico, sinespecificar peso. Se refiere que el paciente tiene diagnóstico de hipercolesterolemia.
Renales: Negado
Quirúrgicos: Negado.
Alérgicos: Alergia a medicamento no especificado
Transfusiones: Negado
Otros: Retraso del desarrollo cognitivo diagnosticado a 1 año de edad, Epilepsia diagnosticada a los 8 años de edad tratada con Topamax, Tegretol, Rivotril
Medicamentos: Metformina 850 mg 1 tableta pordía, bezafibratos, senósidos, Topamax (topiramato), Tegretol (carbamazepina), Rivotril (clonazepam).

Antecedentes Personales No Patológicos
Alcohol: Negado
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negado
Inmunizaciones: Cartilla de vacunación incompleta

Antecedentes Familiares
Padre: Vivo Si No
Enfermedades que padece: DM tipo 2, fallecido por Tuberculosis
Madre: Viva Si No
Enfermedades quepadece: HTA diagnosticada hace 10 años con seguimiento del tratamiento (enalapril).
Hermanos: ¿Cuántos? 4 Vivos: 4
Enfermedades que padece: Aparentemente sanos

PEEA
Paciente masculino de 43 años de edad quien inició su padecimiento hace 4 días al presentar fiebre no cuantificada, acompañada de constipación, el malestar continúa y en 2 días más presenta polifagia y polidipsia que después seacompañan de nauseas y vómito de contenido alimentario 2 veces en el día, ataque al estado general y alteración del estado de la conciencia por lo que es llevado a la Cruz Verde donde se valora glucosa reportando hiperglucemia por lo que se le administra insulina sin mostrar mejoría por lo que es trasladado al Hospital Universitario a Urgencias Adultos donde muestra también hiperglucemia, sehacen estudios de laboratorio y es trasladado al servicio de Medicina Interna 2. Actualmente el paciente se encuentra estable, recibiendo tratamiento.

DNR
Cefalea

DPR
Fiebre
Polifagia
Polidipsia
Nauseas
Vómito
Ataque al estado general
Alteración del estado de la conciencia

IPAS
Síntomas generales: Malestar general, astenia, disminución de 2 kg de peso, aumento de horas de sueñoAparato respiratorio: Sin datos patológicos
Sistema cardiovascular: Sin datos patológicos.
Aparato gastrointestinal o digestivo: Estreñimiento crónico
Aparato genitourinario: Oliguria.
Sistema endocrino: Polidipsia, polifagia
Sistema nervioso: Convulsiones ocasionales a pesar de medicación
Ojo y visión: Sin datos patológicos.
Oído, Nariz y Garganta: Sin datos patológicos
Piel y anexos: Sindatos patológicos
Sistema musculoesquelético: Sin datos patológicos
Síntomas de alergias: Sin datos patológicos
Síntomas mentales y de la conducta: Retraso del desarrollo cognitivo sin habilidades de lenguaje.

Exploración física
Signos Vitales
TA: 130/90 mmHg
FC: 92 lpm
FR: 19 lpm
Temperatura: 36.5°
Peso: 70 kg
Talla: 1.65m
IMC: 25.71

Habitus exterior
Paciente masculino con edadaparente igual a la cronológica, no ubicado en las tres esferas, no cooperador, biotipo leptosómico, con facies sugerente de déficit cognitivo.

Cabeza y Cuello
Normocéfalo con presencia de múltiples cicatrices en cuero cabelludo y presencia de protuberancia de consistencia blanda, indolora de 1cm de diámetro en frente, tráquea en posición central, sin adenopatías palpables, presencia de...