Historia clinica formato

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO MIXTO
FECHA DE ELABORACION:
LUGAR DE ELABORACION:
FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: EDAD: SEXO: M F
NACIONALIDAD:FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
RESIDENCIA ACTUAL: DIRECCION:
RELIGION: OCUPACION:
ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL:CLASE SOCIOECONOMICA:
SERVICIO: N.CAMA:
DERECHOHABIENTE: SP OP IMSS ISSTE OTROS:_______________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
* DM
* HTA
* ONCOLOGICOS
* COAGULOPATIAS
* ALT. GENETICAS
* TB
* ALERGIAS
* CARDIOPATIAS
* OBESIDAD* ARTRITIS
* HEMOFILIAS
* MENTALES(TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
* TOXICOMANIAS
* ALCOHOLISMO
* HIPERLIPIDEMIAS
* OTROS (MENCIONAR):

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
* TOXICOMANIAS
* TABAQUISMO
* ALCOHOLISMO
* DROGAS
* ALERGIAS: MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, SUSTANCIAS DEL MEDIO AMBIENTE, SUSTANCIAS EN CONTACTO CON LA PIEL, PICADURAS POR INSECTOS.
A)ALIMENTACION.
B) CASA. N. DE HABITANTES, TIPO DE CONSTRUCCION, SERVICIOS DE: AGUA, LUZ, DRENAJE, VENTILACION, BASURA, MASCOTAS.
C) HISTORIA FARMACOLOGICA. NOMBRE GENERICO, FORMA DE ADMINISTRACION Y FRECUENCIA.
D) HIGIENE CORPORAL
E) HIGIENE BUCAL
F) FLORA
G) FAUNA

* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
* ENFERMEDADES PADECIDAS EN LA ACTUALIDAD.
* ENFERMEDADES AGUDAS RECIENTES* ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS(CUANTO , COMO HA EVOLUCIONADO, Y CON TX ACTUAL)
* INTERNAMIENTOS O INTERVENCIONES QX, COMPLICACIONES.
* CONVULSIONES
* HEMATOTRASFUSIONES
* ALERGIA A MEDICAMENTOS
* TRAUMATISMOS
* REUMATISMO
* DIABETICOS
* HPERTENSIVOS
* INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL
* VIH/SIDA
* NEUROLOGICOS
* INFECCIONES
* PARASITOSISINTESTINAL
* CARDIOPATIAS
* ENF. RENALES
* CANCER
* ANEMIA
* HEMORRAGIAS : EPISTAXIS HEMOPTISIS RECTORRAGIA MELENA
* HEPATITIS
* NEUMOPATIAS
* PALUDISMO
* FIEBRE TIFOIDEA
* BRUCELOSIS
* TB
* ENF. MENTALES
* ULCERAS
* TRATAMIENTO ACTUAL: OTRAS PATOLOGIAS: FECHA DE DIAGNOSTICO:

ANTECEDENTESGINECO-OBSTETRICOS.
MENARCA: RITMO: IVSA: GESTAS: PARTOS: ABORTOS:
CESAREAS: FUM: FPP: DOCU: DOCMA: DISMENORREA: SI/NO
MENOPAUSIA:
ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL SI/NO
APLICACIÓN DE GLOBULINA ANTI-DSI/NO FECHA:
METODO ANTICONCEPTIVO SI/NO CUAL? TIEMPO DE UTILIZACION:
ENFERMEDADES O PADECIMIENTOS GINECOLOGICOS:
TRASTORNOS MENOPAUSICOS:
PADECIMIENTO ACTUAL.
-MOTIVO DE CONSULTA:
-FECHA DE INICIO:(INICIO DEL PADECIMIENTO) SEMIOLOGIA DE CADA SIGNO O SINTOMA
SINTOMAS GENERALES: FIEBRE, CAMBIOS EN EL PESO, MALESTAR GENERAL, APETITO, TRANSITO INTESTINAL, SUDORACION NOCTURNA,INSOMNIO, ANGUSTIA.
DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS Y DURACION
* DOLOR AGUDO O CRONICO
* SITIO
* IRRADIACION
* INTENSIDAD
* FACTORES CAUSALES
* FACTORES ATENUANTES Y EXACERBANTES
* MEDICAMENTOS UTILIZADOS
-EVOLUCION DEL PADECIMIENTO.
-ESTADO ACTUAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
* SISTEMA RESPIRATORIO. Disnea, Tos, Expectoración, Hemoptisis, Puntada de...