Historia Clinica Ginecologia, Caso Clinico
Páginas: 2 (355 palabras)
Publicado: 19 de enero de 2013
MODELO HISTORIA CLÍNICA DE GINECOLOGÍA
02.12.2011 03:14
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ANTECEDENTES PERSONALES:
Médicos:
Déficit de factor XII
No RAM
AQ: no
Obstétricos/Ginecológicos:G6 IVE1 P1 C1 M1 EE2
FM 4/28
DIU
EPISODIO ACTUAL
EDAD29 años FUR 19/10/11
Acude a PU por dolor a nivel de hemiabdomen inferior tipo cólico que no ha mejorado con analgesia habitual.Ayer inició spotting que ha aumentado de intensidad refiriendo actualmente metrorragia mayor que regla. No desea gestación. No RS de riesgo.
EXPLORACION FÍSICA
Apirética. TA=120/78 Pulso es 110.Espéculo: vagina y cérvix bien epitelizado, puntiforme, restos hemáticos iguales a regla. No sangrado activo.
Abdomen blando y depresible, no signos de peritonismo, dolor a la palpación profunda enhipogastrio.
TV: MUY DOLOROSO al intentar llegar a Douglas, imposible movilización. La paciente refiere dolor muy intenso que imposibilita la exploración.
TR: TRV no doloroso.
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
ECOTV: útero en ante, regular, LE trilaminar, ambos ovarios impresionan normal, en izquierdo imagen de 18 mm irregular econegativa sugestiva de cuerpo lúteo en regresión. Impresiona zonaparaovárica sugestiva de trompa se 8 mm, posible piosalpix. A la presión de Douglas con sonda dolor muy intenso.
BIOQUIMICA EN SANGRE :GLUCOSA 82 mg/dL , UREA 21 mg/dL , CREATININA 0,72 mg/dL ,BILIRRUBINA TOTAL 0,40 mg/dL , AST/GOT 22 U/L , ALT/GPT 16 U/L , CK 75 U/L , PROTEINAS TOTALES 7,7 g/dL , CLORO 101 mEq/L , SODIO 139 mEq/L , POTASIO 3,7 mEq/L . ß.HCG 0,1 mU/mL
HEMOGRAMA: HEMATIES 4,6 x 10^6/µL HEMOGLOBINA 14,1 g/Dl HEMATOCRITO 42,0 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92 fL HBG CORPUSCULAR MEDIA 30,7 pg LEUCOCITOS 12,9 x 10^3/µL NEUTROFILOS 9,4 x 10^3/µL LINFOCITOS 2,4 x10^3/µL NEUTROFILOS % 72,7 % LINFOCITOS % 18,5 % PLAQUETAS 267 x 10^3/µL
JUICIO DIAGNOSTICO
SOSPECHA DE EPI
EVOLUCION
Tomo cultivos. Analítica de control. Instauro analgesia y tratamiento...
02.12.2011 03:14
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ANTECEDENTES PERSONALES:
Médicos:
Déficit de factor XII
No RAM
AQ: no
Obstétricos/Ginecológicos:G6 IVE1 P1 C1 M1 EE2
FM 4/28
DIU
EPISODIO ACTUAL
EDAD29 años FUR 19/10/11
Acude a PU por dolor a nivel de hemiabdomen inferior tipo cólico que no ha mejorado con analgesia habitual.Ayer inició spotting que ha aumentado de intensidad refiriendo actualmente metrorragia mayor que regla. No desea gestación. No RS de riesgo.
EXPLORACION FÍSICA
Apirética. TA=120/78 Pulso es 110.Espéculo: vagina y cérvix bien epitelizado, puntiforme, restos hemáticos iguales a regla. No sangrado activo.
Abdomen blando y depresible, no signos de peritonismo, dolor a la palpación profunda enhipogastrio.
TV: MUY DOLOROSO al intentar llegar a Douglas, imposible movilización. La paciente refiere dolor muy intenso que imposibilita la exploración.
TR: TRV no doloroso.
PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
ECOTV: útero en ante, regular, LE trilaminar, ambos ovarios impresionan normal, en izquierdo imagen de 18 mm irregular econegativa sugestiva de cuerpo lúteo en regresión. Impresiona zonaparaovárica sugestiva de trompa se 8 mm, posible piosalpix. A la presión de Douglas con sonda dolor muy intenso.
BIOQUIMICA EN SANGRE :GLUCOSA 82 mg/dL , UREA 21 mg/dL , CREATININA 0,72 mg/dL ,BILIRRUBINA TOTAL 0,40 mg/dL , AST/GOT 22 U/L , ALT/GPT 16 U/L , CK 75 U/L , PROTEINAS TOTALES 7,7 g/dL , CLORO 101 mEq/L , SODIO 139 mEq/L , POTASIO 3,7 mEq/L . ß.HCG 0,1 mU/mL
HEMOGRAMA: HEMATIES 4,6 x 10^6/µL HEMOGLOBINA 14,1 g/Dl HEMATOCRITO 42,0 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92 fL HBG CORPUSCULAR MEDIA 30,7 pg LEUCOCITOS 12,9 x 10^3/µL NEUTROFILOS 9,4 x 10^3/µL LINFOCITOS 2,4 x10^3/µL NEUTROFILOS % 72,7 % LINFOCITOS % 18,5 % PLAQUETAS 267 x 10^3/µL
JUICIO DIAGNOSTICO
SOSPECHA DE EPI
EVOLUCION
Tomo cultivos. Analítica de control. Instauro analgesia y tratamiento...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.