Historia clinica infantil

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Expediente___________________________
Fecha_______________________________
Historia Clínica Infantil
1.- Datos de Identificación
Nombre___________________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento______________________________________Edad_____________Sexo______________________Dirección____________________________________________________________Teléfono_______________________
Celular padre___________________ Celular madre_____________________ correo _____________________________
Institución Educativa_____________________________________ Grado_______ Grado (s) repetido (s)______________
Motivo de Consulta:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Frecuencia en que aparece el problema__________________________________________________________________

2.-Datos Familiares
¿Vive el padre? Sí___ No___ ¿Vive la madre? Sí___ No___ Si no vive describa lacausa___________________________
Familia que vive con él:
Nombre Edad Parentesco Ocupación
__________________________________________ _______ _______________________ ____________________
__________________________________________ _______ ___________________________________________
__________________________________________ _______ _______________________ ____________________
__________________________________________ _______ _______________________ ____________________
__________________________________________ _______ _______________________ ____________________
_________________________________________________ _______________________ ____________________

3.- Datos Médicos (Desarrollo prenatal y perinatal)
Número de embarazos de la madre ___ Número de abortos ___ Edad que tenía en el parto___ Embarazo número____
Padecimientos infecciosos de la madre (rubeiola)__________________________________________________________
Estado físico de la madre durante elembarazo____________________________________________________________
Sufrió una caída durante el embarazo?____ En qué mes?__________ Requirió atención?__________________________
Como sucedió?______________________________________________________________________________________
Ingirió algún medicamento? ___________Cual?___________ Dosis____________ Tiempo de Recuperación__________
Estado emocional durante elembarazo: Favorable_____ Desfavorable______ Motivo_____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Reacción ante el embarazo____________________________________________________________________________
Características delparto: A termino ___ Prematuro ___ Prolongado___ Rápido___ Cesárea___ Fórceps_____
Factor RH___ Traumatismos___ Anoxia___ Otros_____________________________
Si el parto fue prolongado, ¿Cuál fue el motivo? ___________________________________________________________
Duración__________________ Postura del bebé al nacer_____________________ Tardo enllorar?_________________ Peso __________________ Talla_________________ Suceso importante que recuerde sobre el embarazo y no se mencionó _________________________________________________________________________________________

4.- Hábitos Higiénicos y Auto cuidado
Tiene problema(s) en cuanto a la higiene personal del niño? (lavarse las manos, ir al baño, lavarse los dientes, peinarse, vestirse sólo,...
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