historia clinica medica

Fecha y hora: 30.10.12 10:30
Servicio: CIRUGIA GENERAL
Expediente: 493069
Seguro popular:      
Nombre del paciente: Luis Eusebio Ortiz Robles
Sexo: M  F 
Edad: 58 años
Ocupación: Ingeniero Industrial 
Religión: Católica
Lugar de Nacimiento: Oaxaca Mexico 
Domicilio actual:  Jalapa Veracruz
Interrogatorio:
Directo  Indirecto Informante: Luis José Ortiz del Campo (Hijo mayor).
Antecedentes heredo familiares: 
Madre: fallecido
Padre: fallecido
Hermanos: 7 viven 5 (hermano menor sufre de HAS y toma medicamentos controlados)
Hijos: 2 hijos varones sanos
Abuela materna: desconoce
Abuelo materno: desconoce
Abuela paterna: desconoce
Abuelo paterno: desconoce


Antecedentes personales no patológicos: ORIGINARIA DE OAXACA MEXICO,OCUPACION: INGENIERO INDUSTRIAL,ESCOLARIDAD : PRIMARIA ESTADO CIVIL: DIVORCIADO
VIVIENDA URBANA: CASA DE MATERIAL DE CONCRETO, TECHO DE ZINC, PISO DE MOSAICO.CON 2 HABITACIONES, BAÑO DENTRO DE LA CASA. ACTIVIDAD FISICA: NO PRACTICA, SOLO CAMINA. HABITOS ALIMENTICIOS, CONSUME CAFÉ, GRASAS Y AZUCARES.
TOXICOMANIAS: NEGADOS, TABAQUISMO ACENTUADO MAS DE 2 CAJETILLAS ALDIA.
COMBE: MEGATIVO
ESQUEMA DE VACUNACION: COMPLETO
ZOONOSIS: NEGATIVOS
GRUPO Y RH O POSITIVO 
Antecedentes personales patológicos: 
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: NO RECUERDA
HOSPITALIZACIONES: OPERADO HACE 1 AÑO DE COLECISTECTOMIA,AMIGDALECTOMIA ALOS 8 AÑOS DE EDAD.
TRASNFUSIONES: NEGADAS
FRACTURAS: MENISCO DE RODILLA DERECHA HACE 34 AÑOS,PLASTIA DE HOMBRO HACE 33 AÑOSEndocrinas:DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON DIAGNOSTICO HACE 2 AÑOS
Hipertensíón arterial: HACE MAS DE 15 AÑOS
Alergias: Negados
Tuberculosis: NEGADO
Càncer: NEGADO
Renales: NEGADO
Cardiacos: NEGADO


Antecedentes Ginecoobstétricos: NO APLIZA 
Método de planificación familiar: NO APLICA
Antecedentes perinatales: NO APLICA
Padecimiento actual: PACIENTE EL CUAL DESDE HACE UNA SEMANA REFIEREDOLOR ABDOMINAL CON AUMENTO DE VOLUMEN EN ZONA DE CICATRIZ QUIRURGICA DE APROXIMADAMENTE 12 MESES. PRESCENCIA DE CICATRIZ DE HERNIA POSTOPERADO DE COLECISTECTOMIA HACE 1AÑO.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos: 
VISION: Usa lentes de aumento. Niega astigmatismo, vista cansada, niega fotofobia, o dolor palpebral.
OIDOS: refiere percibir todos los sonidos, niegaotorrea, otorragia, otalgia.
NARIZ: refiere percibir todos los olores, niega leucorrea, secreciones ni dolor.
GUSTO: refiere percibir todos los sabores, distinguir lo frio de lo caliente, niega dolor o limitaciones.
TACTO: refiere percibir lo aspero, liso, blando o duro. 
Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, diaforesis, cianosis, dolor precordial, taquicardia.
Respiratorio: Niegadisnea, aleteo nasal, hemoptisis, expectoracion, tos, disfonia, epistaxis.
Gastro-intestinal: Dolor en hipocondrio derecho. 
Endócrino: Niega caquexia, polifagia, bochornos, polidipsia
Musculo-esquelético:  niiega artralgias, mialgias, inflamacion
Genito-urinario: Niega prurito genital, poluria, poliaquiria, hematuria o disuria
Hemato-linfático: Niega hematomas, petequias oadenitis. 
Neurológico: Niega parestesias, somnolencia, perdidia del estado de alerta, sincopes, mareos, vertigos
Psicológico: Negados.
Piel y faneras: Niega ulceras, uñas amarillas, alopecia, hematomas, cicartices. 
EXPLORACION FISICA
Signos vitales:
Peso: 115  Kg
Talla:      
TA:      
FC:       x’
FR:       x’
Temperatura:       °C
Habitus exterior:Pacient masculino de 58 años de edad, obeso, en posición libremente elegida, con palidez de tegumentos +/++++, glasgow 15 puntos, conciente, orientada, cooperador     
Cabeza: Normoencefalo con buena implantación de cabello canoso y corto, sin resequedad, sin presencia de cicatrices, ojos simetricos, pupilas isocoricas de 3 mm reactivas a la luz, reflejo fotomotor y consensual normales y...