Historia clinica neumo

Ficha de identificación
Nombre: Gloria García Martínez
Edad: 77 años
Sexo: Femenino
Originario: Mexicali BC
Ocupación: Hogar
Religión: católica
Estado Civil: Casada
Antecedentes hereditarios no patológicos
Abuela materna con HTA finada desconoce causa
Abuelo materno finado desconoce causa
Abuelo paterno finado desconoce causa
Abuela paterna finada desconoce causa
2 hermanos conenfisema, ella es la tercera. 5 hijos entre 57 y 42 años, 3 mujeres mayores, 2 hombres, 6 embarazos, aborto 23 años en el segundo embarazo ,5to hijo curso embarazo con amenaza de aborto a los 5 meses, todos fueron por parto natural
Antecedentes personales no patológicos
Escolaridad primaria, se ha dedicado únicamente al hogar, reside actualmente en la ciudad de Mexicali de la cual esoriginaria, su domicilio actual es en la colonia Cuauhtémoc, casa propia, alfombrada, con cocina, comedor y sala, calle pavimentada, cuenta con todos los servicios, presenta promiscuidad, no hay focos de infección, refiere alimentación buena en calidad poca cantidad, fumadora pasiva, bebió ocasionalmente, cuenta con todas las inmunizaciones para su edad.
Antecedentes personales patológicos
Presenta HTAcontrolada con difedipino, EPOC, padeció TB hace 6 años con 2 años de tratamiento con antifimicos, fibrosis en riñones por cursar hace 20 años con TB, transfusiones positivas, niega fracturas, intervenciones quirúrgicas por hernias frecuentes

Padecimiento actual
Inicia padecimiento el día 24 de febrero ingresa el día 25 de febrero por disnea, se nebulizaba, se tenía que sentar pararespirar, refiere que hace 15 días curso con un resfriado, utilizaba hasta 3 almohadas para acostarse y disnea a pequeños esfuerzos, presentaba flemas hialinas, edema en piernas debajo de las rodillas, viernes 27 se hospitaliza.

Exploración Física
Signos vitales
TA: 130/70 T: 36.5 FC: 70 FR: 14/min
HABITUS EXTERIOR
Paciente sexo femenino, edad aparente mayor a la cronológica, normolinea, completa,orientada en sus 3 esferas, consiente, facies de tranquilidad, posición libremente elegida, cooperadora al interrogatorio, marcha no valorada
Cabeza y cara: prótesis dental arriba y abajo, caries en muela de carrillo inferior lado derecho, mucosas deshidratadas.
Cuello: sin adenopatías.
Tórax
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin ruidos agregados
Pulmón:
Palpación hipertimpanismo enhemitorax izquierdo basal disminución en el movimiento, disminución en amplexion y amplexacion.
Inspección: disminución de movimientos respiratorios.
Auscultación estertores crepitantes en hemitorax derecho, hemitorax izquierdo hiperventilado
Percusión mate en hemitorax derecho, hipertimpanismo apical
Abdomen: globoso a expensas de líquido por ascitis poco depresible, peristalsis presente,múltiples masas.
Extremidades superiores: Acrocianosis, son adenomegalias
Extremidades inferiores: no se encuentran adenomegalias, presencia de alus valgus, buen llenado capilar, pulsos presentes rítmicos.

1era Reflexión:
¿Se integro un síndrome pleuropulmonar?
Si, se integro el síndrome de derrame pleural por: la disminución en el movimiento, disminución en amplexion y amplexacion y matidezexceptuando que a la auscultación se encontraron estertores crepitantes en hemitorax derecho.
Exploración Tórax:
Palpación hipertimpanismo en hemitorax izquierdo basal disminución en el movimiento, disminución en amplexion y amplexacion.
Inspección: disminución de movimientos respiratorios.
Auscultación estertores crepitantes en hemitorax derecho.
Percusión mate en hemitorax derecho,hipertimpanismo apical
2da Reflexión:
¿Diagnostico de presunción?
Derrame pleural por insuficiencia cardiaca congestiva. Por los antecedentes personales HTA, tabaco, alcohol, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna, el derrame pleural, edema de miembros inferiores.
Mecanismo fisiopatologico: el aumento de la presión hidrostática en los capilares
Interpretación de estudios de...