Historia Clinica Neuro Qx

Nombre: R.L.H
Edad: 44
Sexo: masculino
Edo.civil: casado
Ocupación: trabajador libre
Servicio: Neurología

Padecimiento actual: El paciente refiere haber iniciado el padecimiento con dolores de cabeza frecuentes y refiere haber iniciado con una perdida progresiva de la vista con “una negrura” al centro de forma bilateral y con evolución extrínseca hasta una completa ceguera en ambosojos. La ceguera total fue el motivo de consulta por el cual va a consulta en el hospital regional de Tepic donde le realizaron el diagnostico de Macroadenoma hipofisario mediante una TAC y permaneció hospitalizado 3 días. Debido a la incapacidad de realizar la operación en ese hospital fue transferido al hospital civil de Guadalajara para su operación el día 1 de marzo. Se le realizo una operaciónpara resecar el tumor el día 2 de marzo donde la operación se clasifico como Simpson grado III, y se mantuvo el diagnostico de macro adenoma hipofisario siendo este de >1cm. La cirugía fue lograda sin complicaciones y sin necesidad de una transfusión sanguínea. El paciente se encuentra en recuperación desde entonces.

Cuadro Clínico: El paciente refirió iniciar con escotoma central bilateral deforma progresiva, episodios de cefalea frecuentes de intensidad y durabilidad variable, los escotomas evolucionan hasta una ceguera completa bilateral.

Estado actual: El paciente no refiere ningún síntoma.

Antecedentes no patológicos:
Enfermedades pediátricas y del adulto: El paciente solo refiere haber padecido varicela a los 34 años de edad sin complicaciones.
Inmunizaciones: Elpaciente refiere cuadro completo hasta la fecha
Hospitalizaciones: Solo se refiere la actual
Traumatismos: El paciente no refiere
Transfusiones: Niega transfusiones
Toxicomanías: Alcohol de 2-3 cervezas por semana desde los 18 años
Medicamentos actuales: Enalapril

Antecedentes Familiares
Papas: Madre finada, el paciente refiere haber padecido hipotiroidismo, neumonía, endometriosis. La causade muerte no se conoce.
Padre vivo de 71años/ el paciente refiere DM2, desconoce hipertensión
Hermano menor de 42 años con DM2, el paciente desconoce desde cuando le fue diagnosticada

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Tegumentos
Paciente de tez morena sin cambios de la piel, no se refiere prurito ni cambios algunos en uñas

Hematopoyético
El paciente no refieresagrados ni padecer anemia, refiere padecer hipertensión controlada con enalapril, no recuerda tiempo del padecimiento refiere que aproximadamente 10 años.

Oídos
El paciente no refiere haber padecido hipoacusia, otalgia, otorrea o vértigo.

Ojos
El paciente refiere una esteatosis de evolución de aproximada de 5 meses hasta llegar a una ceguera total de ambos ojos

Nariz/garganta
El paciente norefiere padecimiento alguno

Dental
El paciente refiere tener muelas cariadas las cuales se las taparon con resina

Respiratorio
El paciente no refiere padecimiento alguno

Cardiovascular
El paciente no refiere padecimiento alguno

Gastrointestinal
El paciente no refiere padecimiento de interés por gravedad

Urinario
El paciente no refiere padecimiento alguno

Genitales
Elpaciente no refiere padecimiento alguno, frecuencia urinaria de 3-4 veces por día

Musculo esquelético
El paciente no refiere padecimiento alguno

Endocrino
El paciente no refiere padecimiento alguno, Niega padecer diabetes

Psiquiátrico
El paciente no refiere padecimiento alguno

Neurológico
El paciente refiere cefaleas frecuentes de intensidad Eva 5-8 y de tiempo muy variable que aparecende forma espontanea pero siempre aparece al hacer deporte.

Exploración Física
Fc: 52 lpm
Fr: 15 rpm
Temp: 36.5°C
Presion arterial: 110/75mmhg

Inspección general: Paciente masculino de 44 años de edad con estado aparente de salud, tez morena, en estado de alerta, con respiración normal, lenguaje fluido, cooperativo, que cuenta con una sonda Foley y...