Historia clinica neurologica

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  • Publicado : 17 de junio de 2011
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FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: M. L. R.
Edad: 58 años.
Sexo: Femenina.
Estado Civil: Soltera.
Religion: católica.
Ocupacion: Ama de casa.
Domicilio: Av., Calle bavo 1924 colonia independencia Tijuana, B.C
Interrogatorio: Mixto Directo.
Hospital: Instituto Mexicano del Seguro Social #20.
Servicio: cirugía.
Persona responsable: Rosa garreta (hija).

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.Abuelos Paternos: desconoce.
Abuelos Maternos: desconoce.
Padre: finado a los 60 años, desconoce causa.
Madre: finada a los 80 años, desconoce causa.
Hermanos: (4) aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Habita en casa ubicada en zona urbana, de material a base de madera y cemento, cuenta con 2 cuartos en los cuales habitan 3 personas, ventilación e iluminación(artificial y natural) adecuada, cocina dentro de la casa, baño dentro de la casa, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y drenaje), con recolección de basura una vez a la semana, flora y fauna negativo fuera y dentro de la casa. Baño diario con cambio de ropa interior en cada ocasión, limpieza dental 3 veces al día.
Alimentación: carne rojas 5/7, carnes blancas 2/7, leche 5/7, frutas 3/7,verduras 4/7, cereales 4/7, leguminosas 4/7. Agua 2L aproximadamente al día. Inmunizaciones completas acorde a su edad. Refiere buena dinámica familiar, niega utilizar medicina alternativa y realizar algún tipo de actividad física.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Cronicodegenerativos: HAS desde hace 10 dias en tratamiento con una tableta de enalapril cada 12 horas.
Niega quirúrgicos,transfusionales, traumáticos, alergias, infectocontagiosas, hospitalizaciones.

ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS.
Menarca: 11 años Telarca: 11 años Pubarca: 11 años
Gestas:6 Paras: 4 Abortos:2 Cesareas: 0 Climaterio: 48
Papanicolaou y Mamografia: Negados.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual 9 días previos a su ingreso presentando cefalea de inicio súbito deintensidad severa y de tipo pulsátil de distribución holocraneal, con perdida secundaria del estado de alerta, motivo por el cual se traslada al Hospital General de Tijuana donde se le realiza una TAC y se detectó sangrado en región Subaracnoidea y hematoma subgaleal parietal, asi como Pan arteriografía con probable Aneurisma en circulación posterior. Por lo que permanece por un periodo de 3 dias en UCI,siendo manejada con Nimodipino, Enalapril, Tramadol, Senosidos, Ketorolaco y Omeprazol, sin mostrar mayor deterioro neurológico, motivo por el cual se traslada a esta institución para vigilancia y manejo especializado.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Sintomas Generales: anorexia hipocromica, niega astenia, adinamia y perdida de peso.
-Piel y anexos: niega equimosis petequias,erupsiones, prurito, hiperpigmentacion, caída de cabello, cambios de textura y humedad en de la piel, sudoración excesiva y cambios en las uñas.
-Cabeza: niega cefalea y traumas craneales. Ojos: lagrimeo excesivo, niega dolor, secreción conjuntival, fotofobia, visión borrosa e historia de glaucoma. Oídos: niega secreción. Nariz niega perdida del olfato, descarga purulenta. Dental: niega sangrado,inflamación, dolores dentarios, ulceraciones en mucosa oral. Garganta: niega dolor, disfagia, disfonía y afonía.
-Cuello: niega dolor al movimiento, torticolis, adenomegalias y agrandamientos de la tiroides, rigidez.
Cardiovascular: niega cianosis, dolor precordial, palpitaciones, sincope, venas varicosas, edema.
-Respiratorio: niega tos, expectoración, sibilancias, disnea, bradipnea, polipnea.-Gastrointestinal: niega hemorragias, dolor abdominal, nausea, vomito, pirosis, diarrea e ictericia.
-Genitourinario: niega polaquiuria, disuria, hematuria, orinas turbias, incontinencia urinaria, y tenesmo vesical.
-Endócrino: niega aumento o perdida de peso, hirsutismo, intolerancia al calor o frio.
-Sistema Musculo Esqueletico: columna vertebral niega rigidez, dolor, disminución de arcos de...
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