Historia clinica niño

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HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

FECHA DE ENTREVISTA: ____________
ENTREVISTADOR: ________________________

1. FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: __________________________________ SEUDONIMO:____________
EDAD: _________ AÑOS ______ MESES SEXO: F___ M___
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________________________
ESCOLARIDAD:____________________________ RELIGION: _________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________

_____________________ TELEFONO: _________________

2. MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________________________

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3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

*CARACTERISTICAS PRENATALES:
(Atención medica a partir de que mes, golpes o caídas, algún tipo de toxicomania, fue planeado o no,deseado o no)
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*CARACTERISTICAS PERINATALES:
(Tiempo de embarazo, tipo de parto, hubo preclancia o alguna maniobra durante elparto)
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