Historia clinica oftalmologica

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  • Publicado : 16 de febrero de 2011
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Historia Clínica

Nombre: HRV
Edad: 79
Sexo: M
Dirección:
Ocupación: Hogar
Tel:
Refirió: Dra. Sánchez (Consulta General)
Fecha de elaboración: 17 de enerodel 2011

AHF: 1 Hermano finado por complicaciones de DM2, desconoce el tratamiento que llevaba.
APNP: Uso de lentes negado.
APP: Alergias negadas, transfusionesnegadas, traumatismos negados, cirugías previas negadas, refiere cartilla de vacunación completa, padeció enfermedades de la infancia pero no recuerda las fechas, niegatabaquismo, etilismo y toxicomanías. Es VIH+, no quiso decir desde hace cuanto, tratado con zidovudina, lamivudina, epivir y complejo B.

PA: Paciente masculino de79 años que solicita ser referido de consulta general a la especialidad de oftalmología por presentar lagrimeo y un crecimiento anormal de tejido en el OI, no recuerdadesde cuando lo tiene y no le genera sintomatología oftalmológica. El tejido va del ángulo interno del ojo izquierdo, se dirige de derecha a izquierda, hasta llegar ala córnea.

AV: OD 20/25 OI 20/22 sin lentes.
Queratometría: OD 43.00 / 44.75 x 106° OI 42.00 / 44.25 x 24°
Refracción: OD +0.75 ◌ - 3.00 x 104° OI+1.00 ◌ - 1.50 x 71°

E Física: Parpados con datos de blefaritis presenta secreción amarilla además de potosís del OI. Presenta crecimiento de tejido anormal en OI quellega a cubrir parte de la córnea, la cual se observa hemisférica y transparente. No se exploro FO.

E Funcional: Reflejos fotomotor y consensual presentes. Tensiónocular OD 9 y OI 11. No presenta movimientos oculares anormales.

Dx: Pterigión en OI grado II,
PLAN: Exámenes de Laboratorio pre-operatorios. Cita para cirugía.
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