Historia clinica oftalmologica

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Nombre: Adolfo C. V. Edad 45 años. Sexo: Masculino. Estado Civil: Casado, Religión: Católica. Lugar de origen: Zimatlan de Álvarez. Lugar de residencia: Oaxaca de Juárez. Ocupación.: Diseñador Grafico. Dirección: Colon No.528 Col. Centro. Teléfono: 5183975. Correo electrónico: A_C_V@gmail.com

AEF:

Abuelo Paterno: DM Abuelo Materno: Ca. Pulmonar
Abuela Paterna: Viva AbuelaMaterna: HAS
Papa: Vivo Mama: Viva
Hermanos: 2 Vivos aparentemente sanos Hijos: 1 aparentemente sano.

ANP
Alimentación: Carnes 5/7, Verduras: 2/7, Frutas: 3/7, Lácteos: 6/7, Leguminosas: 3/7, Agua: 2.300 Diarios de agua Purificada. No tiene horario fijo de comidas; come dos veces al dia, la mayoría de las veces omite el almuerzo.
Vivienda: Propia, construida a base de material, 3Cuartos con buena ventilación, cuentan con todos los servicios Urbanos.
Higiene: Baño diario, con cambio de ropa interior y exterior, cepillado de dientes 3 veces al día.
Toxicomanías: Alcoholismo: fines de semana, ingiere en su mayoría cerveza y mezcal hasta alcanzar grado de ebriedad, Tabaquismo 3 cigarros a la semana, con filtro. Otras drogas: negadas
Escolaridad: Lic. Diseño Grafico, conMaestría en comunicaciones.
Deportes: negados.
Esquema de vacunación: desconoce

APP
Enfermedades características de la infancia: Varicela, Sarampión, parotiditis.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicitis (20 años)
Antecedentes Transfucionales: negados.
Antecedentes Alérgicos: Al Polvo, Polen, Penicilina
Antecedentes Traumáticos: negados

Padecimiento Actual:
Paciente que acude a consultapor haber iniciado desde hace un 4 meses con nicturia, orina por 3 veces por noche una orina color ámbar con ligero olor a manzana, una cantidad aproximada de 500 ml. Por cada una; también refiere que el apetito ah aumentado al igual que la sed.
Refiere dolor tipo ardor en epigastrio, generalmente cuando esta en ayunas, y después de haber ingerido alimentos y bebidas irritantes de 6 años deevolución, refiere haber sido diagnosticado gastritis por lo cual le fue enviado ranitinida pero no termino el tratamiento.
Refiere haber sido diagnosticado hace tres años de hipertensión ocular por lo cual no recibió tratamiento alguno, no tiene ningún síntoma.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Digestivo
Los referidos en padeciemiento actual, sangrado de encías generalmente cuando selava los dientes ,desde hace un año no se le acompaña ningún otro síntoma.
Respiratorio
Sin datos patológicos.
Cardiovascular
Disnea de esfuerzo de grado uno

Aparato urinario
Sin datos patológicos.

Musculo esquelético
Sin datos patológicos

Hemático y linfático
Sin datos patológicos

Piel y anexos
Sin datos patológicos

Órganos de los sentidos
Sin datos patológicosSistema nervioso
Refiere cefalea ocasional una ves por semana de forma opresiva en banda o casco, occipitocervical de intensidad moderada lo asocia al exceso de trabajo y refiere aumenta cuando sus horas de sueño son menores a lo normal.
Exploración física:

Signos vitales
T/A: 120/80
FC: 70/min.
FR: 20/min.
TEMP: 36.5 ° C
PESO: 85 kg.
TALLA: 1.70 cm.IMC: 29.4117

Habitus Exterior: Paciente masculino consiente de edad aparente a la referida, constitución fuerte, bien conformado, de actitud libremente escogida, facies, marcha normales, sin movimientos anormales.

Cabeza: cráneo normocéfalo, sin presencia de exostosis y endostosis, buena implantación de cabello, de color negro y consistencia normal, no hay presencia de lesión en piel ycuero cabelludo.
Exploración de ojo
Agudeza visual 20/40
Campo visual 20/20
Pupilas: simétricas y de tamaño normal. Reflejos pupilares normales
Iris: color café, sin alteraciones.
Parpados: de coloración normal, simétricos, no existe ptósis, pestañas normales.
Conjuntivas: hidratadas color rosa normales, sin alteraciones de la superficie
Movimientos oculares: Ducciones: normales...
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