HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA

Consejo Mexicano de Geriatría y
Gerontología

TITULAR: Dr. Jesús Vidal Gutiérrez
Herrera

HISTORIA CLINICA EN
OFTALMOLOGÍA
Dr. Gerzainn Lastra Domínguez
Dra. Eloisa E. Guerrero Rodríguez

Fecha:
08/Noviembre/2014

Historia clínica
De acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012 todo
expediente debe ser realizado por el médico y
contener los siguientes apartados:
1.
2.
3.
4.

Anamnesis
Exploración físicaDiagnóstico
Tratamiento

Anamnesis
IDENTIFICACIÓ
N DEL PACIENTE
Nombre
Edad
Ocupación
Hábitos de vida AHF, APP,
APNP
Oculares
Sistémicos
Alérgicos

PADECIMIENTO ACTUAL
Trastornos de la visión
Anomalías de secreción
Síntomas asociados
Tiempo de evolución
Desarrollo del cuadro

INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
Enfocado a patología
ocular, buscando datos:
Enfermedad sistémica
Infección
Síndromeocular

Antecedentes oftalmológicos
•
•
•
•
•
•
•
•

Malformaciones genéticas
Estrabismo
Ambliopía
Glaucoma
Cataratas
Problemas de retina
Cirugía ocular
Trauma ocular

Exploración física
• Habitus exterior
• Signos vitales
• Exploración oftalmológica básica
– Exploración de segmentos relacionados con el
padecimiento ocular

--Exploración oftalmológica detallada

Exploración oftalmológica básica
1.Inspección general
2. Exploración física por sección
– Conjuntiva
– Cornea
– Esclera
– Iris
– Pupila
– Cristalino

3. Movimientos oculares
4. Exploración funcional
5. Examen de fondo de ojo

Diagnóstico
Motivo de consulta
• Malestar ocular
• Alteraciones visuales
• Alteraciones de la secreción ocular
• Síntomas diversos:
– Ardor, escozor, fotofobia…

• Signos diversos:
– Hiperemia, edema,nódulos…

Alteraciones visuales
La agudeza visual es la forma en la que una
persona ve, implica un ojo sano y abarca los
siguientes factores:
– Refractividad (60 dioptrías) cristalino y cornea.
– Enfoque
– Longitud axial
– Retina sana
– Vía óptica intacta

Agudeza visual: exploración
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cada ojo por separado
Visión central
Visión lateral
Sin corrección
Con corrección (lentes)
Visión delejos (6 metros)
Visión de cerca (33cm)

Agudeza visual
• El agujero estenopeico diferencía alteraciones
por refracción o por patología ocular.
La refracción es la capacidad del ojo de permitir
que la luz atraviese las estructuras del ojo y
refleje la imagen en un punto focal de la retina
para poder enviar la imagen a través de la vía
óptica. Define si el ojo es emétrope o amétrope.

Agudezavisual
EMETROPÍA: Condición normal. Permite
la refracción adecuada de la luz sobre la
retina para la transmisión nítida de la
imagen a través de la vía óptica.

AMETROPÍA: alteración de la visión que
impide la captación del imagen nítida.
Miopía, hipermetropía y astigmatismo.

Miopía

Hipermetropía

Astigmatismo hipermetrópico

Astigmatismo miopico

Astigmatismo

Astigmatismo mixto

PresbiciaPerdida progresiva de la capacidad acomodativa del cristalino
por disminución de elasticidad y endurecimiento por la edad.
A partir de los 40 años. Se pierde la visión cercana.

Perfil descriptivo
detallado del
cuadro

Diagnósticos
diferenciales

Detallada anamnesis
por segmentos o
aparatos

Lista de
posibilidades
diagnósticas
en función de
los hallazgos

Auxiliares diagnósticos
• Existen fármacosque se consideran como
auxiliares diagnósticos y que rara vez se
emplean como agentes terapéuticos.
– Midriaticos
– Cicloplejicos
– Anestesicos topicos

MIDRIÁTICOS
• Su principal efecto es dilatar la pupila (midriasis).
• La midriasis se puede obtener de dos maneras distintas:
– Reforzando la acción del músculo dilatador de la pupila
– Debilitando la acción del músculo esfínter de la pupila

.
•Logra dilatar la pupila solo al reforzar la acción del
dilatador venciendo la resistencia que opone el esfínter
pupilar.

Midriáticos
• Una pupila dilatada facilita el examen clínico detallado de la
mayoría de estructuras intraoculares:
– el cristalino
– el vítreo
– estructuras del fondo de ojo

• Asimismo es requisito indispensable para un buen número
de procedimientos terapéuticos del...