Historia clinica pediatria

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  • Publicado : 4 de diciembre de 2011
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre Completo .- Ramírez Dávila María Nayetzel
Sexo.- Femenino
Edad.- 12 años, 2 meses, 13 días
Ocupación.- -------------
Estado civil.- Soltera
Escolaridad.- Sexto año de primaria
Lugar de nacimiento.- Villa Nueva, Zacatecas, México
Dirección.- Calle Benemérito de las Américas, #109, colonia Benito Juárez, Zacatecas, México. C.P.:98080
Teléfono.-(492)154-28-19
Nacionalidad.- Mexicana
Religión.- Catolica

Datos del hospital.
Servicio.- Pediatría
Cama.- 226
Nº de expediente.- RAMR-680903
Nº de hospitalización.- 01
Fecha de ingreso, hora.- 04 de noviembre del 2011
Persona responsable.- Ramírez Martínez Héctor, Calle benemérito de las Américas, #109, colonia Benito Juárez, Zacatecas, México. C.P.:98080
Tipo de interrogatorio.- Mixto
Fecha deelaboración de la HC.- 06/noviembre/2011 hora: 13:35 hrs.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Línea paterna (Biológico):
Padre adoptivo refiere fallecimiento de la mayoría de familiares por Diabetes Mellitus tipo II a edades tempranas

Liana materna.-
Abuelo.-vive, 78 años de edad, aparentemente sano
Abuela.- vive, 56 años de edad, aparentemente sana
Madre.- vive, 34 años, aparentementesana
Hermanos.- viven, 2 de 6 y 10 años, el mas chico con un soplo congénito, la otro aparentemente sana
Tíos.- 4, viven, entre 29 y 36 años, aparentemente sanos
Sobrinos.- 6, viven, entre 1 y 10 años, aparentemente sanos

Niega.- enfermedades psiquiátricas, neoplasias, hepatopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

HABITACIÓN.- Habitación rentada, localizada en la periferia dela ciudad, construida a base de block, techo de concreto y piso de mosaico, cuenta con 2 habitaciones, de 5x5 m, cocina, un baño completo y un medio baño, durmiendo 2 personas por habitación, cuenta con 1 ventana por habitación de aproximadamente 3x3 m, abren las ventanas diario, casa muy con temperatura muy caliente durante todo el año, cuenta con 8 plantas dentro de la casa, 2 gatos y un perro;los gatos están dentro de la casa todo el día, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, teléfono, internet, cable), eliminación de basura 3 veces por semana mediante el camión recolector municipal.

ALIMENTACIÓN.-
Desayuno(07:30 hrs.).- un huevo frito, un vaso de leche(250 ml), una porción de frijoles (50gr)
Comida (13:30-14:00 hrs).- un platode pasta con verduras(60 gr), una porción de frijoles (50gr)
Cena (21:30-22:00 hrs).- un plato de cereal(40 gr) con leche (250 ml)
Colaciones (16:00-18:00).- un paquete de galletas

alimento | Una vez a la semana | Dos veces a la semana | Tres veces a la semana | Mas de tres veces a la semana | Diario |
Carne | X | | | | |
Frutas | | X | | | |
Verduras | | | | | X |Cereales | | | | | X |
Huevo | | | | | X |
legumbres | | | | | X |
Lácteos | | | | | X |

La dieta se ha modificado con esta enfermedad al no consumir irritantes, grasas por dieta hospitalaria

HIGIENE PERSONAL.- Baño 2 veces por semana, con shampoo y jabón, cambio de ropa interior 2 veces a la semana, cambio de ropa exterior cada 2 días, aseo de manos después de iral baño y antes de comer (aproximadamente 6 veces al dia), aseo dental aproximadamente 1 vez por semana, con uso de pasta dental Colgate y enjuague bucal plax colgate, sin uso de hilo dental, agua para beber de garrafón, aseo de verduras al chorro del agua y de 8 a 10 gotas de microdin

TOXICÓMANAS.- Negadas.
Manías.- Se muerde las uñas, y se quita la cutícula frecuentemente.

RECREACIÓN:Negada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.-
Enfermedades de la infancia.- Negadas enfermedades de relevancia
Esquema de vacunación.- completo
Grupo sanguíneo.- O RH +
Presento múltiples picaduras de abejas aproximadamente 10 piquetes, hace 2 meses, sin secuelas aparentes, recibió tratamiento, tiempo y medicamentos no referidos.
intoxicaciones e intentos de suicidio interrogados y...
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