Historia clinica pediatrica

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  • Publicado : 27 de enero de 2011
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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: *******************************************************
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 929-6782-822 3m 07 OR
EDAD: 3 años 4 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de mayo 2007
SEXO: masculino
LUGAR DE RESIDENCIA: ******************************************
TELEFONO: 555555555
LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito Federal
RELIGION: CatólicaCLINICA CORRESPONDIENTE: UMF # 94
PERSONA QUE SE INTERROGO: (PADRE)
FECHA DE INTERROGATORIO: 22 de septiembre de 2010

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuela paterna: Viva, 50 años con hipertensión
Abuelo paterno: Vivo, 52 años con hipertensión bajo tx.
Abuela materna: Viva, 50 años con DM
Abuelo materno: Vivo, 51 años asmático

Madre: Viva de 31 años de edad, casada, católica, escolaridadbachillerato, con ocupación ama de casa, niega alcoholismo, tabaquismo positivo 2 cigarros al día, niega tatuajes, niega toxicomanías, quirúrgicos de apendicectomía, niega transfusiones y alergias.

Padre: Vivo de 31 años de edad casado, católico, escolaridad preparatoria, con ocupación de empleado en Ferro Mexicana, tabaquismo positivo 3 cigarros al día desde hace 9 años, alcoholismo positivocada 15 días hasta llegar a la embriaguez, niega toxicomanías, presenta 2 tatuajes en brazo y pierna, niega quirúrgicos, transfusiones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITACION: Habita en casa propia, las paredes son de concreto, aplanadas con pintura, el piso es de concreto cubierto por loseta, cuenta con todos los servicios de agua, luz, drenaje, recolección de basuradiaria, cuenta con 3 habitaciones, un baño completo intradomiciliario, cocina, comedor, la habitan 4 personas. La habitación cuenta con 2 ventanas, la cual es abierta todas las mañanas, las ventanas están cubiertas por cortinas las cuales se lavan cada 3 meses, no tienen alfombras ni tapetes, las camas cuentan con sabanas cobijas y almohadas y son lavadas casa 8 días. ALIMENTACION: Inicia el DESAYUNO alas 11 am con un vaso de leche pan o cereal, la COMIDA a las 15 hrs con un plato de guisado que consta de pollo 1 pieza, verduras, zanahoria y brócoli y una tortilla, la CENA a las 21 hrs leche, cereal o yogurt. A la semana consume 2 veces a la semana carne, 2 veces a la semana pollo, una vez a la semana pescado, 1 vez a la semana huevo, leche diario verduras diarias, su alimentación es entresemana en casa y fines de semana en lugares públicos.

HIGIENE: baño diario por la mañana, con cambio de ropa exterior e interior, lavado manos es frecuente realizándolo antes de ingerir alimentos y después de ir al baño, duerme 12 horas al día no realiza ninguna actividad recreativa ni escolar.

ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de G: II, P: I, C: I, A: 0 Se refiere embarazo de 38 SDG, bajocontrol médico cada mes, recurre a cesárea secundaria a Pb SFA, lloro y respiro al nacer, refiere haberse quedada hospitalizada 3 días sin especificar la causa, APGAR 8/9, Tamiz neonatal normal, refiere peso de 3500 gr y talla de 53 cm, alimentado con seno materno hasta los 5 meses de edad posteriormente se complementó con leche de formula NAN, inicia a los 6 meses con biberón de leche liconsa,inicia ablactación a los 8 meses, con verdura cocida y frutas, carenes, huevo y cereales después del año.

Fija la mirada 3 meses, sigue objetos 4 meses, sostén cefálico 6 meses, se sienta 6 meses, pinza gruesa 6 meses, se para con ayuda 10 meses, gatea 10 meses, pinza fina 10 meses, camina solo 14 meses, control de esfínteres 17 meses, sonidos guturales 3 meses, balbuceos 3 meses, monosílabos 10meses, bisílabos 12 meses, asocia 2 palabras 2 años, pequeñas oraciones 2 años 6 meses, frases 2 años 8 meses.

Dentición completa de acuerdo a su edad

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Aún no ha presentado enfermedades exantemáticas, niega transfusiones sanguíneas, niega quirúrgicos, niega alergias, niega traumatismos.

Refiere que hace 4 meses presenta el mismo cuadro tos y...
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