Historia clinica pediatrica

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA.
FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM
FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM
NOMBRE: Josué Abraham Hernández Alfaro EDAD: 2 años 6 meses SEXO: masculino
FECHA DE NACIMIENTO:19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1
DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: ‘’ la diarrea´´
Paciente con historias de +/- 1 día de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, fétidasacompañadas de vómitos de contenido gástrico de moderada cantidad #5, además refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39°c, niega calosfríos y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo cólico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratándolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo,es referido a este centro hospitalario.
ANTECEDENTES PERSONALES:
* No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales.
* No antecedentes patológicos, ni anormalidades congénitas, no antecedentes quirúrgicos.
* Controles de niño sano en unidad de salud de san marcos
* Esquema de vacunación completo para la edad.
* Productodel 2do embarazo a término, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un peso al nacer de 3020gr y una talla de 49 cm.
* Nutrición: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación con dieta blanda (purés de frutas y verduras) a los 6 meses, implementación de dieta familiar al año. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol,almuerzo: arroz con gatorade, cena: no la hizo
* Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses, sostén cefálico 4 meses , gira sobre su propio eje 4 meses, se sienta 6 meses , gateo 9meses , se paro 10 meses , camino a los 13 meses.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: sin antecedentes médicos.
PADRE: sin antecedentes medicos
Niegan antecedentes de hipertensión arterial, diabetesmiellitus, enfermedades metabólicas tiroideas, cáncer, de asma bronquial.

ANTECEDENTES ECOLOGICOS –SOCIALES
Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo, techo de lamina, piso ensementado), posee servicio de agua potable, luz eléctrica, sanitario de seramica , cocinan con gas, no posee mascota nadie en la familia es tabaquista nietilista.
REVICION POR SISTEMAS
PIEL:
Mamá del paciente niega resequedad , descamación, maculas, niega erupciones cutaneas
CABEZA:
Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoencefálicos, masas.
OJOS:
Niega enrojecimiento de los ojos, lagrimeo repentino, secreciones abundantes, no hay hundimientos en ojos, conjuntivas adecuadamente lubricadas
OIDOS:
Madre asegura q el paciente tienebuena audición ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/- 2 mtrs, niega q el paciente halla tenido infecciones, secreciones o ruptura de membrana timpánica.
NARIZ Y SENOSPARANASALES:
Niega rinorrea hialina en climas fríos, niega dolor en senos paranasales, alergia a irritantes ambientales.

BOCA Y FARINGE:
Alodinia parcial, niega gingibitis , niega boca seca, erupcionesperidentales, disfonia.
CUELLO:
Mamá niega presencia de adenopatías, glándulas inflamadas y rigidez.
APARATO RESPIRATORIO:
Madre niega procesos gripales frecuentes, asma bronquial,padeció de neumonía en agosto de este año.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Madre niega presencia de soplos, cardiopatía congénita y edema.

APARATO DIGESTIVO:
Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia,...
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