Historia clinica pediatrica

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  • Publicado : 4 de septiembre de 2012
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FECHA: 03/08/ 12 HORA: 23:47
CAMA: 8
NOMBRE: Angel Enrique Vazquez Gonzalez
FECHA DE NACIMIENTO: 17 de octubre del 2007
EDAD: 4 años 11 meses
SEXO: Masculino
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ORIGINARIO: San buenaventura
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RELIGIÓN: Ateo
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INFORMÓ: MADREABUELOS: ABUELO MATERNO vivo - Diabetes de 4 años de evolucion , Cancer Linfoma de hodking ,HTA. ABUELA MATERNA viva- Hipertension , Diabetes y CaCE. ABUELO PATERNO muerto por causas desonocidas , ABUELA PATERNA Finada Broncoaspiracion.
PADRE: 37 AÑOS, , ORIGINARIO de monclova Coahuila , ESCOLARIDAD profesional , TABAQUISMO (-) ALCOHOLISMO (-), OTRAS DROGAS NEGADAS. APARENTEMENTE SANO.MADRE: 35 AÑOS, Madre Soltera , ORIGINARIA DE monclova COAHUILA Y RESIDENTE DE monclova , ESCOLARIDAD carrera comercial DE OCUPACIÓN comerciante , TABAQUISMO(-), ALCOHOLISMO(-), OTRAS DROGAS NEGADO. G4P3A1, METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR UTILIZA DIU , padece migraña .
HERMANOS : 2 MUJERES 1 muerta por obito la otra hermana aparentemente sana
COMBE: NEGATIVO. ENFERMEDADES EN LA FAMILIA,CANCER CERVICOUTERINO POR ABUELA MATERNA , DIAEBTES E HIPERTENSION POR AMBAS RAMAS GENETIAS EN FAMILIARES DE PRIMERA LINEA .,

APNP: PERINATALES: PRODUCTO DE LA 3 GESTA, QUE CURSO NORMOEVOLUTIVO, CON BUEN CPN CON CONSULTAS CADA MES A PARTIR DEL 2o MES, CON INGESTA DE AC. FOLICO Y HIERRO DESDE EL 2o MES SE LE REALIZÓ, 8 US REPORTADOS NORMALES, NO REFIERE INFECCIONES TANTO URINARIAS COMOVAGINALES, AMENAZA DE ABORTO NEGADA SIN AMENAZA DE PARTO PREMATURO, DIABETES GESTACIONAL O PRECLAMPSIA, NACE A LAS 38 SDG, POR Parto, RUPTURA DE MEMBRANAS transparto PESO: 4400 GRMS , TALLA: NO RECUERDA , LLORÓ Y RESPIRÓ AL NACER, APGAR NO RECUERDA SILVERMAN NO RECUERDA , ALTA CONJUNTA CON LA MADRE, NO REFIERE ICTERICIA, ONFALOREXIS A LOS 7 DIAS. ALIMENTACION: FUE ALIMENTADO AL SENO MATERNO POR 4MESES, CONTINUANDO CON FORMULA NAN 1 , INICIO DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A LOS 5 MESES DE EDAD CON PAPILLAS DE FRUTAS Y VERDURAS, ACTUALMENTE INTEGRADO A LA DIETA FAMILIAR. CARNE RES 2/7, POLLO 3/7, PESCADO 1/15, CARNE DE PUERCO 0/7, FRUTAS 7/7, VERDURAS 7/7, LEGUMINOSAS 1/7, GRANOS 3/7, HARINAS 3/7, EMBUTIDOS 3/7, LACTEOS 7/7, REFRESCOS 7/7, COMIDA CHATARRA 1/7 INMUNIZACIONES: ESQUEMA DEVACUNACIÓN AL CORRIENTE. DESARROLLO PSICOMOTOR: SONRISA SOCIAL A LOS 2 MESES, SOSTUVO LA CABEZA A LOS 4 MESES, SE SENTÓ A LOS 5 MESES, CAMINÓ A LOS 12 MESES, INICIO DE LENGUAJE A LOS 12 MESES, CONTROL DE ESFINTERES 24 meses , ACTUALMENTE ACUDE A 3 RO DE kinder VIVIENDA: HABITAN EN ZONA URBANA CASA DE 23 HABITACIONES DONDE HABITAN 4 PERSONAS, CUENTA CON LOS SERVICIO BASICOS INTRADOMICILIARIOS, AGUA,LUZ Y DRENAJE, NIEGA CONVIVENCIA CON ANIMALES DUERME EN CAMA PROPIA comparte cama con su mama, BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES POR DIA.

APP: ALERGIAS (-), FRACTURAS (-), TRANSFUSIONES (-), QX PREVIOS (-),HOSPITALIZACIONES PREVIAS (+) Bronquiolitis ultimo iternamiento hace 2 años . EXANTEMATICOS(+) VARICELA A LOS 3 AÑOS DE EDAD, LA CUAL NO CURSOCON NINGUNA COMPLICACION.

PA: INICIO SU PADECIMIENTO HACE 2 DIAS , PRESENTANDO DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA DERECHA, DESPUES DIAFORESIS , ES LLEVADO A CRUZ ROJA DONDE SE LE DICE QUE TENDRIA QUE SER VALORADO POR CX . GENERAL , AL VENIR A ESTA CLINICA EL DIA DE AYER A LA REALIZACION DE LABSTIX CON LEUCOCITOSIS , POR LO QUE EL MEDICO DE URGENCIAS DECIDE EMPEZAR ANTIBIOTICOTERAPIA CONTRIMETROPRIM /SULFAMETOXAZOL SUSP CADA 8 HORAS + BUTILHIOSCINA + PARACETAMOL EN GOTAS + AL DARLE GELATINA LA CUAL VOMITA DURANTE EL TRANSCURSO DE LA NOCHE , EL DIA DE HOY POR LA MAÑANA SEGUIA MALESTAR ABDOMINAL Y TOLERA VIA ORAL SI NAUSEA Y VOMITO , MADRE REFIERE QUE DOLOR ABDOMINAL AUMENTABA , MADRE LO REPORTA COMO AFEBRIL DURANTE TODO EL PROCESO DEL CUADRO CLINICO . A LAS 20 HORAS DEL DIA DE HOY ES...
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