HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Ficha de Identificación.
Antecedentes heredofamiliares.
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes personales patológicos.
Padecimiento actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física.
Laboratorios realizados.
Diagnóstico: características generales.
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre.
Edad.
Sexo.
Fecha de nacimiento.
Lugar de residencia.Religión.
Escolaridad.
Informante: parentesco y escolaridad.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre.
De la Madre.
De los hermanos.
De los abuelos, tíos y primos.
Historia económica familiar.
Clasificación de la familia.

Padre: ídem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes,horas de trabajo, estado.
de salud, toxicomanías.
Antecedentes de atópicas familiares.



DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde.
Dinámica familiar: quién es el proveedor, quién cuida al niño.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales.
Antecedentes perinatales.
Antecedentes neonatales inmediatos.
Desarrollo psicomotor.
Dentición.
Alimentación.
Inmunizaciones.
Hábitat e higiene personal.
ƒ Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante elembarazo, traumatismos durante el mismo.
ƒ Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
Respiró y lloró el producto al nacer.
Cual fue la calificaciónde Apgar.
Cual fue la calificación de Silverman.
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno.
b) ventilación asistida con ambú.
c) intubación.
d) Medicamentos.

ƒ Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.





ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En niñas:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca.
Edad de inicio de Pubarca.Edad de inIcio de Adrenarca.
Edad de Menarca.
Edad Ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación).
Ciclos Menstruales: Frecuencia.
Duración.
Cantidad ( num. toallas promedio/ día).
Dismenorrea Si/ No.
En niños:
En varones sería conveniente incluir:
Inicio de Pubarca.
Inicio de Adrenarca.
Edad de espermaquia.
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Motor fino
b) Motor grueso
c)Lenguaje
d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos
Pinza fina.
Hacer rayas.
Hacer una cruz.
Hacer un triángulo.
Hacer un cuadrado.
Hacer un rectángulo.
Hacer un rombo.
Escribe palabras.



DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostén cefálico 3 meses.
Rodamiento 5 meses.
Sedestación con ayuda 5 meses.
Sedestación solo 6 meses.
Gateo 8-10 meses.
Bipedestación 12-15 meses.
Subir y bajar escaleras sinalternar los pies 2 años.
Brincar en dos pies 2 años.
Subir y bajar alternando los pies 4 años.
Brincar en un pie 4-5 años.
LENGUAJE
Sonidos guturales.
Monosílabos.
Bisílabos.
Frases de 3 palabras.
Lenguaje fluido de más de 3 palabras.
Comprensión de cosas abstractas.
Pronunciación de la R y S.

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separación.
2da angustia de separación.
Juego en paralelo.
Juego en grupo.Relación con sus compañeros y familiares.

ALIMENTACION
Seno materno: cuanto tiempo.
Aglactación: como se inició.
Integración dieta familiar.
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas).


DENTICIÓN
Inicio de la dentición
¿Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
¿Cuántas piezas dentarias tiene?
¿Ha tenido...