historia clinica pediatrica



UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO

Caso: Infección de vías respiratorias bajas

Tema: Historia Clínica Pediátrica

Realizado por: Bryan Ramírez

Institución: Baca Ortiz

Historia Clínica: 000023

Fecha: 29-junio-del 2015 Hora: 11:30 am

Datos de Filiación:

Nombres: Ana BelénZambrano Martínez

Fecha de nacimiento: 2 de febrero de 2007

Lugar de nacimiento: Quito-Ecuador

Edad: 7 años

Sexo: Femenina

Etnia: Mestiza

Religión: Católica

Tipo de sangre: O+

Lateralidad: Diestra

Escolaridad: Escuela primaria

Procedencia y residencia actual: Quito

Dirección de los padres: La Gasca y Recalde

Teléfono: 2611414 Barrio: La Gasca

Fuente de información:“Directa”
Nombre: Carmen Elizabeth Martínez Pérez
Parentesco: Mamá
Edad: 40
Vive: Si
Teléfono:0991417325
Profesión u oficio: Ama de casa


Motivo de consulta

Dificultad respiratoria

Enfermedad actual

Infanta de 7 años de edad es traído por su madre al servicio de pediatría por presentar desde hace 3 días secreciones nasales abundantes, fiebre no cuantificada que aumenta en las noches, tos quemoviliza secreciones que se intensifica por las noches, la madre refiere que ha empezado a presentar dificultad para respirar especialmente en las noches. Además presenta dolor de garganta que se intensifica en la deglución y estornudos. No presenta otros síntomas acompañantes. No tomo medicación para disminuir los síntomas.


Antecedentes Personales No patológicos

a. Periodo prenatal y perinatal:Número de embarazos: 2
Número de embarazos a término: 2
Numero de aborto: Ninguno
Tipificación sanguínea: O+
Controles prenatales: 5 veces durante todo el embarazo
Patrones nutricionales: Antes: 59 kg Durante: 74kg
Enfermedades gestacionales: Ninguna
Dosis y duración de medicación: ninguna
Exámenes en la gestación: Ultrasonido
Grupo sanguíneo de la madre: O+
b.Natal
Tipo de parto: normal
Duración del parto: 20 minutos
Parto único sin dificultad
Analgesia materna: ninguno
Características del líquido amniótico: claro ligeramente amarillo

c. Periodo neonatal

Edad gestacional: 39 semanas
APGAR: 8
Necesidad de reanimación: no
Vínculo afectivo: Le pasaron a la madre apenas nació.
Micción: normal
Defecación: normal
Antropometría: Peso al nacer: 3,59kgTalla: 51 cm Perímetro cefálico: 31cm

d. Historia de la alimentación:
Estado nutricional según la edad:
Recibió leche materna -Dejó el seno a los: 11 meses
Alimentos complementarios: papillas, sopas, verduras picadas
Se alimenta 5 veces al día.
Alimentación actual variada: frutas, verduras, carne 2 veces por semana, pollo 4 vecespor semana
No refiere suplementos vitamínicos.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Según grupo etario: Escolar
Peso: 27 kg
Talla: 1.19 cm
Perímetro cefálico: 35 cm
Fontanelas:
Posterior: cerrada
Anterior: palpable
Dentición:
Inicia dentición a los 9 meses
Presenta una dentición mixta:
Dientes incisivos centrales inferiores y superiores: 4 piezas dentales permanentes.
Primeros molares superiores (2) einferiores (2): 4 piezas dentales permanentes.
Primer y segundo molar superiores 4 e inferiores 4: 8 piezas dentales temporales.
Incisivos laterales superiores (2) e inferiores (2): 4 piezas dentales temporales.
2 caninos superiores y 2 inferiores: 4 piezas dentales temporales

No refiere caries.
No refiere uso de aparatos de ortodoncia.


e. Curva de Crecimiento:

f. Inmunización:

Carnet devacunación completo

BCG.- 1 dosis al nacer intradérmica
Hepatitis B.- 1 dosis al nacer intramuscular
OPV.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses vía oral
Pentavalente.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses intramuscular
Rotavirus
Neumococo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
A los 6 años refiere faringitis tratada con medicamentos que no recuerda la madre.No refiere antecedentes quirúrgicos, ni...