La historia clínica psicológica podríamos definirla como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez en un Servicio dePsicología hasta que nos despedimos definitivamente de él, en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando así una relación psicólogo-paciente deconsiderable valor terapéutico.

Jaspers fué quien observó la necesidad de recoger en las historias clínicas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de sucomportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posteriorfacilidad a la hora de elaborar el diagnóstico.
Ejemplos:
"El PSE: examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultosafectados de psicosis o neurosis funcionales".

­ "El SADS: para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)".

­ "El NIMHI-DIS: es una entrevista diagnósticaaltamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseñada para realizar diagnósticos en base a los tres sistemas diagnósticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de SanLuis".

Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clínicos y evitar las posibles omisionesde determinados aspectos de la historia clínica, nos referimos a la automatización de las historias clínicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas,... [continua]

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