Historia clinica psiquiatrica

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LA OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN EN PSIQUIATRIA DE
CARA AL DIAGNÓSTICO Y AL TRATAMIENTO: la historia
clínica, el examen mental del paciente y la entrevista psiquiátrica

La historia clínica, el examen mental y la entrevista psiquiátrica son tres
instrumentos (encaminados a obtener información del paciente de cara al
diagnóstico y a la estrategia terapéutica, aunque la información que aportacada uno de los tres instrumentos es diferente) que están íntimamente
relacionados. En cierto modo, y de forma muy general, podríamos decir
que la entrevista psiquiátrica engloba a los otros dos instrumentos (la
historia clínica y el examen del estado mental) pues para hacer una historia
clínica minuciosa y un buen examen mental es necesario establecer un
contexto de seguridad y franqueza enla relación entre el paciente y el
psiquiatra1. Sin embargo, como la información aportada por cada uno de
los tres instrumentos es diferente, y de cara a una mayor claridad
expositiva, estudiaremos de forma independiente la historia clínica, el
examen mental y la entrevista psiquiátrica, pero sin olvidar la íntima
1 El sentirse seguro en el vínculo que se establece entre el paciente y elpsiquiatra es
fundamental para que funcione la relación entre los dos y, lógicamente, el sentirse
seguro debe afectar tanto al paciente como al psiquiatra: es decir, ambos deben sentirse
seguros y confiados en la relación que tienen establecida. La franqueza, tanto por parte
del paciente como del psiquiatra en sus respuestas al mismo, es otro elemento
fundamental de una buena relación entreambos. Lógicamente, el contexto de seguridad
y el contexto de libertad de expresión no se consiguen de inmediato, es un trabajo que el
psiquiatra tiene que desarrollar hasta conseguir llegar a ellos y para eso se necesita de
un entrenamiento específico, aunque hay personas que tienen cualidades innatas en
relación con estas cuestiones.
2
trabazón que existe entre ellos y la finalidad común quecomparten: obtener
información sobre el paciente y su mundo (es decir, sus relaciones
interpersonales) de cara a establecer un diagnóstico psiquiátrico y un plan
terapéutico adecuado a las características específicas de cada paciente2. Por
decirlo desde una perspectiva más filosófica, la información que aportan
los tres instrumentos citados a los que estamos haciendo referencia nos
sirve paradetermina quién es el paciente, de donde viene y donde podrá ir
en el futuro. En cierto modo, la información obtenida a partir de los
instrumentos citados nos sirve para responder a la clásicas preguntas de la
filosofía, centradas, lógicamente, en una persona concreta: ¿quiénes
somos?, ¿de donde venimos? y ¿dónde vamos?
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA3: el registro de la vida del
pacienteLa historia clínica psiquiátrica debe realizarse, como ya hemos indicado, en
un contexto de seguridad y franqueza en la relación entre el paciente y el
psiquiatra. Por otra parte, las preguntas que formula el psiquiatra en el
contexto de la historia clínica deben ser directas y concretas con la
finalidad de que el paciente de respuestas concretas, pues es, precisamente,
este tipo derespuestas el que interesa en la historia clínica.
La historia clínica debe comenzar solicitando, por parte del psiquiatra, los
datos de identificación del paciente: es decir, nombre, edad, estado civil y
sexo. Si procede, por las características del paciente (por ejemplo,
emigrantes), habría que preguntar por su lengua materna, raza,
nacionalidad e, incluso, religión.
En segundo lugar debemospreguntar por el motivo de consulta el cual
debemos consignar de forma breve, pero con las propias palabras del
paciente. Lógicamente, cuando vemos al paciente en consulta tendremos
que indagar las razones por las que acudió a la misma y cuando vemos al
paciente en el hospital lo que hay que preguntar es el motivo de la estancia
en el hospital. Si el paciente no nos da esta información por la...
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