Historia clinica psiquiatrica

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  • Publicado : 15 de noviembre de 2011
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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Datos de identificación
Nombre:NN C.C. 27 Edad: 86 años Fecha: 31/03/2011
Estado civil: Casada Lugar de nacimiento: Mombita-Aquitania Residencia actual:Mombita
Escolaridad: Se desconoce Profesión: Hogar
Religión: Católica Fecha de ingreso: 28 de marzo de 2011

Motivo de consulta: Paciente femenina de 86 años de edad que es interconsultada por elservicio de medicina interna en su cuarto día de hospitalización porque la paciente se encontraba desorientada, con alucinaciones.

Estado general al ingreso: Paciente que se encuentra en su cuartodía de hospitalización, en cama, inmovilizada, traquilalica, en compañía de un familiar.
Enfermedad actual: Paciente quien se encuentra con su nieta quien es mala informante refiere que la pacientepresenta un cuadro de 4 dias aproximadamente de evolución, consistente en ansiedad, inquietud motora, insomnio, desorientación, la paciente se encuentra inmovilizada ya que por la misma inquietudtiende a quitarse los líquidos.

Historia
Personalidad pre mórbida: una mujer tranquila, alegre, sociable, activa, trabajadora en el hogar.
Historia personal: El embarazo fue norma, la relación consu familia siempre ha sido buena. Vive actualmente con su esposo y un hijo, sin sus demás hijos ya que todos se encuentran en bogota.
Historia familiar: Paciente es madre de 10 hijos, 2 fallecidos y8 vivos, con quienes tiene buena relación. Vive con un hijo y un esposo, era totalmente funcional en su hogar hasta hace 2 meses a partir d una caída de su propia altura desde ese dia no se levanta dela cama.
Historia laboral: No trabajo, se dedico toda la vida a los cuidados familiares.
Historia social: Actualmente vive con su esposo y un hijo, desde hace 2 meses no se levanta de la camadebido a una posterior caída de su propia altura
Antecedentes:
Personales: EPOC, ICC, Fibrilacion auricular
Patológicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Psiquiátricos: Niega
Farmacológicos: Lanitop,...
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