Historia clinica psquiatrica

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Francisco Javier Romero Rodríguez
Edad: 30 años
Lugar y fecha de nacimiento: Ibagué, 23 de Septiembre de 1979.
Sexo: Masculino
Raza: Blanca
Estado civil: Separado
Procedencia: Ibagué-Tolima
Residencia: Av. Ambalá No. 38-94
Teléfono: 2651602
Escolaridad: Sexto bachillerato
Ocupación: Vigilante
Religión: EvangélicoAcompañantes: Ninguno
Con quien vive en casa: Con los padres
Parentesco: Hijo
Nombre:
Informante: Paciente
Colaboración: Buena
Confiabilidad: Regular
Fecha de ingreso: 3 de Septiembre de 2009.
Nombre de la institución: Hospital Federico Lleras Acosta
Numero de la historia clínica: 93413766

MOTIVO DE CONSULTA
´´Preocupación por salir del hospital´´
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente internado en elquinto piso oriente del HFLLA por un empiema tabicado izquierdo, producto de envenenamiento por ingesta de 145 tabletas de amitriptilina por episodio depresivo, asociado a perdida de la conciencia, neumonía aspirativacon posterior ingreso a UCI, que presenta un cuadro clínico de aproximadamente 15 horas de evolución consistente en deseo acusado de salir del hospital porque ´´quiere saliradelante para construir una vida´´ asociado a tristeza, ansiedad, depresión e insomnio manifiesta por su actual condición física, y episodios heterodirigidos hacia su madre.
REVISION POR SISTEMAS
No refiere
ANTECEDENTES ORGANICOS
PATOLOGICOS: 4 intentos de suicidio en los últimos 2 años. Ultimo intento hace 3 meses.
QUIRURGICOS: Drenaje de empiema con toracostomia izquierda y traqueostomía.TRAUMATICOS: trauma contundente por pelea con un compañero con perdida de la conciencia de 8 días hace 10 años.
TOXICO/ALERGICOS: Envenenamiento exógeno con amitriptilina y veneno no especificado en intentos de suicidio. Alérgicos: negativo.
FARMACOLOGICOS: Tratamiento psiquiátrico no referido. En tratamiento con amitriptilina por insomnio.
TRANSFUSIONALES: Niega.
INMUNOLOGICOS: No refiere.
OTRASHOSPITALIZACIONES: Hospitalizado en el Hospital Militar Central por trauma contundente en cráneo producto de pelea con un compañero hace 10 años, de donde se escapo después de recuperar la conciencia.
OCUPACIONALES: Ingreso a los 20 años a la fuerza aérea donde permaneció 2 años, su último trabajo fue de vigilante. Hace 4 meses que no labora.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
HISTORIA PERSONAL Pacienteproducto de cuarto embarazo, parto natural, ocupa el penúltimo lugar dentro de 5 hermanos. Refiere una infancia feliz con buenas relaciones interpersonales, perdida reiterada de años en varios cursos de primaria atribuido a indisciplina, inasistencia voluntaria, a esta edad tenía como hobby armar barcos dentro de botellas. En la adolescencia inicia actividades laborales y tiene múltiples relacionesafectivas con mujeres de su misma edad. Ya siendo adulto, a sus 20 años, ingresa a la fuerza aérea durante 2 años, allí tiene una pelea con un compañero, producto de la cual queda en hospitalización en el Hospital Militar por presentar trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia de 8 días. Después de este incidente, decide ingresar al ejército nacional. Contrae matrimonio a la edad de 24años, con posterior separación 4 años después por infidelidad por parte del paciente y quedando con una hija producto de esta relación. Luego del divorcio se desencadena una “depresión”, con tristeza manifiesta, inicio de consumo de alcohol y un “deseo de morir”. Presenta 4 intentos de suicidio en los últimos 2 años, siendo el último intento hace 3 meses, adjudicado a intoxicación endógena conamitriptilina. Actualmente vive en la casa de sus padres con los cuales tiene una buena relación, en el momento se encuentra desempleado.
FAMILIOGRAMA

EXAMEN FISICO
APARIENCIA
Paciente alerta, en decúbito supino, caquéctico, en regular estado general, hidratado, tolera la vía oral, con signos vitales
TA: 110/70mmHg Fc: 78 puls/min Fr: 20 resp/min T°: 37°C

CABEZA Y CUELLO: Normocefálico,...
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