Historia Clinica Respi

ÍNDICE
HISTORIA CLINICA
APARTADO | PAGINA |
INTERROGATORIO: | |
FICHA DE IDENTIFICACIÓN | 4 |
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES | 4 |
ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS | 5 |
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS | 7 |
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS | 7 |
PADECIMIENTO ACTUAL | 8 |
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS | 8 |
SÍNTOMAS GENERALES | 8 |
EXPLORACIÓN FÍSICA: | 9 |SIGNOS VITALES | 9 |
ANTROPOMETRÍA | 9 |
EXPLORACIÓN POR REGIONES. | 10 |
PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE | 11 |
DIAGNOSTICO | 13 |
TRATAMIENTO | 13 |
RESUMEN DEL TEMA | 15 |
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA | 14 |
Bibliografía | 22 |

HISTORIA CLÍNICA

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Tipo de interrogatorio: directo
Nombre: Laura Reyes García
Sexo: femenino
Edad: 63 añosOcupación: Vendedora de Tamales
Escolaridad: ninguna
Fecha de nacimiento: 25-enero-1948
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad: mexicana
Raza: mestiza
Estado civil: viuda
Religión: católica
Lugar de residencia: Cuautitlán, Estado de México.
Domicilio actual: Calle De Mercedes # 2, Sann Sebastián Xhala Cuautitlán, Estado de México
Teléfono. No cuenta con el servicio
Nombre de quién elaboró lahistoria clínica: (estudiante de 4º.sem
no. expediente: 000
Cédula de identificación institucional: UNAM
Fecha y hora de elaboración: 13-marzo-2011. 12:35hrs
Razón social: FES
Firma de quien elaboró la historia clínic

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
* Abuelos paternos: la paciente desconoce información sobre ellos
* abuelos maternos: la paciente desconoce información sobreellos.
* padre: 86 años, vivo, aparentemente sano
* madre: la madre de la paciente falleció cuando ella tenía 9 años edad desconoce cuál fue la causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.

No se detectó: Cáncer, Trastornos Psiquiátricos. Jaquecas, Retraso Mental, Paraplejía, Malformaciones Congénitas, Endocrinopatías, Neumopatías, Neuritis Ópticas,Procesos Óticos, Cardiopatías Congénitas, Úlcera Gastroduodenal, Nefropatías

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

* Generales o Inespecíficos

Hábitos alimenticios

Come tres veces al día en su casa, en compañía de su padre. Ella es la que prepara los alimentos los cuales en ocasiones lava y cuece a la perfección según sea el caso.
Bebe 2 tazas de café al día, una por lamañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en número de 1 al día, en las mañanas.
Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo de Alimento | No. Por Semana |
Leche | 0/7 |
Huevo | 3/7 |
Carne | 0/7 |
Pollo | 1/7 |
Pescado | 0/7 |Verduras | 5/7 |
Frutas | 2/7 |
Granos | 6/7 |
Pan | 1/7 |

Vivienda.
Refiere vivir en casa de paredes de tabique, techo de lámina y piso de tierra. Cuenta con dos cuartos una para la cocina que está equipada con estufa de gas (refiere que desde la infancia hasta hace dos años cocinaba con leña y quemaba la basura), refrigerador, y licuadora. Además de una puerta y una ventana.También está el comedor. El otro cuarto se encuentran dos camas una para su papa y otra para ella La iluminación y ventilación a través de las ventanas es adecuada. La casa cuenta con los servicios de drenaje, agua potable, luz eléctrica; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo yregadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados.
El paciente tiene dos mascotas: 1 perro y un perico
Se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.
Refiere haber vivido en un población rural del estado de Oaxaca hasta hace 4 años.

Hábitos higiénicos.
* Baño: Dice bañarse cada tercer día, utiliza regadera con...