Historia clinica urologia

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  • Publicado : 26 de noviembre de 2010
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: García Chavez Felipe
EDAD: 54años
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: Casado
ESCOLARIDAD: secundaria
OCUPACIÓN: comerciante
RELIGIÓN: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre con DM2 e HAS, desconoce tratamiento, tio materno con DM, padre con cáncer de hígado. Resto interrogado y negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa propia tipourbano con todos los servicios intra y extradomiciliarios, niega hacinamiento (habita con 2 personas), zoonosis positiva: dos perros.
Alimentación 3 veces al día en cantidad y calidad distribuida de la siguiente manera, carne de pollo 3/7, carne de res 0/7, carne de puerco 0/7, pescado 0/7, frutas y verduras 3/7, cereales y legumbres 2/7, lácteos 2/7, huevo 3/7.
Hábitos higiénicos adecuadoscon baño y cambio de ropa diariamente. Aseo dental 2 veces al día.
Tabaquismo (-), era de manera ocasional a razón de 2 cigarros, alcoholismo negado, niega exposición al humo de leña.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Refiere HAS de 4 años de evolución, control irregular con enalapril. Antecedente de RTUV el día 13 de Abril de 2009 en medio privado, con descripción de tumor papilar devejiga fronda amplia, base pequeña de aproximadamente 2cm dm. Diagnóstico histopatológico de carcinoma papilar de urotelia.l

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 2 años aproximadamente con la presencia de hematuria macroscopica formadora de coagulos amorfos, con remisiones espontáneas, acompañados de síntomas irritativos urinarios bajos. El paciente es sometido en medio privado a RTUV en abril de 2009.con controles cistoscopicos posteriores a cirugía y BCG intravesical. Actualmente presenta en Febrero de 2010 nuevamente episodios de hematuria macróscopica autolimitados, acompañados de síntomas de irritación vesical con predominio de disuria. Niega síntomas obstructivos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO: refiere dolor leve en todo el marco cólico. Niega, disfagia, eructos,reflujo esofágico, nauseas, vomito, meteorismo, diarrea, constipación, melena.
RESPIRATORIO: Niega disnea, hemoptisis, palpitaciones, sibilancias, sincope, edema, tos
CIRCULATORIO: niega palidez, cianosis distal, ulceraciones, edema.
URINARIO: niega dolor lumbar, disuria, nicturia, litiasis, problemas de micción.
GENITAL: niega dolor, prurito, secreciones.
NERVIOSO: Sin referir cefalea,alteraciones de conciencia, sincope, convulsiones, vértigo, confusión, sin alteraciones de la marcha o equilibrio, sin alteración de pares craneales.
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: presbicia, niega astenopia, amaurosis. Niega otalgia, acufenos. Niega anosmia, epistaxis, congestion. niega disgeusia.
SINTOMAS GENERALES: refiere astenia y adinamia moderada

EXPLORACIÓN FÍSICA
PA: 120/80 mmHg FC: 64x’FR: 20x’ Temp. 36.7 C, Peso: 72 kgs. Talla: 1.65 mts

INSPECCIÓN GENERAL: paciente masculino de edad aparente a la cronológica, despierto, orientado en sus tres esferas,actitud libremente elegida, sin fascies caracteristicas,aparentemente integro, no presenta movimientos anormales, marcha no valorable por decúbito.
CABEZA: Cráneo normocéfalo sin hundimientos ni exostosis, conadecuada implantación de cabello y pabellón auricular, ojos simétricos, con pupilas isocoricas, fotorreactivas, nariz simétrica, permeable, mucosa oral bien hidratada, orofaringe con buen estado de hidratación.
CUELLO: cilíndrico, corto, sin ingurgitación yugular, tráquea no dolorosa a la palpación, pulsos carotideos presentes homocromos. Tráquea central desplazable, no dolorosa a la palpación
TÓRAX:Tórax con amplexión y amplexación normal, campos pulmonares con buen entrada y salida de aire. No se integra síndrome pleuropulmonar. Exploración cardiaca con precordio normodinámico, sin levantamientos paraesternales. Ruidos cardiacos rítmicos
ABDOMEN: Abdomen blando a expensas de panículo adiposo, depresible, no doloroso, peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal. No se palpan...
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