Historia clinica

____________________________________________________________

______________________________________________ Clínica Propedéutica

Luis Cruz Contreras

Manual de Clínica Propedéutica
Catedrático. Dr. Artemio Aguirre
____________________________________________________________

____________________________________________________________

__ 1____________________________________________________________

______________________________________________ Clínica Propedéutica

Historia Clínica
Es un documento que deben tener todos los pacientes (hospitalizados o en un consultorio médico). Al escribir los datos en la historia clínica deben ser anotados con palabras científicas, todos los datos deben ser escritos con claridad, la redacción debe ser precisa y simple. Estasdeben ser las características dominantes de una historia clínica. El esquema general que debe seguir la historia clínica se muestra a continuación:

I. Interrogatorio (anamnesis)
1. Ficha de Identificación 2. Antecedentes
a) b) c) d) Heredo Familiares Personales Patológicos Personales No patológicos Gineco – obstétricos

3. Padecimiento Actual
1. 2. 3. Principio Evolución Estado Actual

4.Síntomas Generales 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Aparato Digestivo Aparato Cardiovascular Aparato Respiratorio Aparato Urinario Aparato Genital Sistema Hematologico Sistema Endocrino Sistema Osteo – Muscular Sistema Sensorial Sistema Nervioso PsicoSomatico

6. Terapéutica empleada anteriormente 7. Diagnósticos anteriores

II . Exploración Física1. Exploración General 2. Signos Vitales (pulso, TA, Temp, Peso Talla, FR) 3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)
1. 2. 3. 4. 5. 6. Cabeza Cuello Torax Abdomen Miembros Genitales

III. Med. Complementarios (Laboratorio Clínico)
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Cultivos Bh EGO QS Rx Ultrasonido TAC RM

IV. Estudios de Gabinete____________________________________________________________

____________________________________________________________

__ 2

____________________________________________________________

______________________________________________ Clínica Propedéutica

1. Ficha de Identificación. En esta se recaban datos básicos sobre el paciente, tiene como finalidad averiguar
todo lo necesario para iniciar el trato con elmismo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Nombre Completo Raza Nacionalidad Sexo Edo. Civil Ocupación Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio y teléfono Persona Responsable Religión Fecha de Ingreso Fecha de Elaboración Piso o Sala Cama

2. Antecedentes.
a) heredo-familiares
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. Tuberculosis Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enfermedades endocrinas Enf. Mentales Epilepsia Asma Enf. Hematológicas Sífilis Enf. Infecciosas de la infancia Tb Enf. Venéreas Fiebre Tifoidea Salmonelosis Neumonías Paludismo Parasitosis Enf. Alérgicas Pad. Articulares Intervenciones Quirúrgicas Traumatismos Perdidadel conocimiento Intolerancia a medicamentos Desarrollo somático Hábitos personales (Higiene, agua, defecación, lavado de dientes) Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías Alimentación Deportes (act. Física) Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad o alergias a fármacos Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual Cantidad Duración

b) Personales patológicos

c) Personales No patológicas

d)Gineco-Obstétricos

____________________________________________________________

____________________________________________________________

__ 3

____________________________________________________________

______________________________________________ Clínica Propedéutica

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Fecha de ultima menstruación Fecha probable de parto Fecha...