Historia clinica
I. Identificación del Paciente
Nombre: Angela Garcia Rodriguez
Estado civil: Casada
Domicilio: Iturbide 42 San Agustin
Sexo: Femenina
Ocupación: Hogar
Teléfono:044-33-36863791
Edad: 66 anos
Origen: Guadajara, Jalisco. Mexico
Religión: Catolica
Fecha de consulta: July 26th, 2009
II. Perfil del paciente
Paciente es de mediana altura y peso normal, mexicano nativosin ningun problema fisico obvio.El paciente es hogar y vive con su familia en Santa Anita. Muy preocupada con sus cosas de casa y salud. La paciente se mira un poco palida y cansada. La paciente seencuentra nerviosa debido a los simptomas que presenta y es acompanado por su hija. La paciente era muy amable y contestó todas mis preguntas. Se encontró bien orientada cooperadora a la exploraciónfísica.
III. Motivo de la consulta
Paciente viene a consulta traida por su hija debido a sintomas de dificultad para respirar (disnea) y palpitaciones de corazon de tiempo mas o menos 4 dias deevolucion.
IV. Descripción de padecimientos actuales
Paciente indica que ha estado sintiendo disnea, cansada, mareos y palpitaciones por los ultimos 4 dia, siente cansancio y se mira palida ynerviosa, muy cansada. No hay dolor en su pecho pero hay mucho molestia.
V. Interrogatorio de aparatos y sistemas
a) Órganos de los sentidos
1. Visión: no usa lentes, niega epifora, ardor y pruito.2. Audición: refiere oír bien, niega tinitus, otalgia y otorrea.
3. Olfato: refiere distinguir bien los olores. Niega cacosmia y anosmia.
4. Gusto: refiere percibir bien los sabores connormal intensidad, niega halitosis, gingivitis o caries.
5. Tacto: refiere distinguir bien texturas, formas y temperaturas.
b) Respiratorio
La paciente presenta disnea y se agita cuandorespira. Niega ortopnea, cianosis, hemoptisis o asma. El paciente dice que sufre de presion en su pecho y siente muy incomodo en su pecho.
c) Cardiovascular
Bradicardia con hipertension, pero...
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