Historia clinica

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Anexo Nº 37

EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE UN SERVICIO ODONTOLÓGICO

|INSTITUCION |XXXXXXXXXXXXXXXXX |
|DOCUMENTO |PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DELA HISTORIA CLÍNICA |
|FECHA DE ELABORACIÓN: |DD/MM/AAAA |
|FECHA DE ACTUALIZACIÓN: |DD/MM/AAAA |

CONTENIDO

1. Definición2. Normatividad vigente
3. Directivas internas sobre la Historia Clínica
1. Historia Clínica Única
2. Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica
3. Obligatoriedad del registro
4. Calidad de los registros en la Historia Clínica
5. Custodia de la Historia Clínica
4. Características de la Historia Clínica
5. Componentes dela Historia Clínica
6. Formatos de la Historia Clínica
6.1 Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
6.2 Evolución del Tratamiento
6.3 Referencia y Contrarreferencia
6.4 Consentimiento Informado
6.5 Presupuesto Odontológico
7. Instructivos de la Historia Clínica
8. Diligenciamiento de la Historia Clínica
9. Uso de laHistoria Clínica
10. Manejo de la Historia Clínica
1. Archivo de Historias Clínicas
2. Registro de salida y entrada de Historias Clínicas
3. Foliación de Historias Clínicas
4. Registro general de Historias Clínicas
11. Anexos específicos de la Historia Clínica

1. Definición.

En XXXXXX, la Historia Clínica es el documento privado de tipotécnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionadacon su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud oral;juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios odontológicos (incluido el odontograma), placas yestudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud oral.

La Historia Clínica en XXXXXX, es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primeravez, registra la evolución cronológica de la atención en salud oral del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación odontólogo-paciente.

La Historia clínica en XXXXXX, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención odontológica general y especializada y...
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