Historia clinica

HHISTORIA CLÍNICA

1. Filiación

Nombre : Diego Ortiz
Edad : 32 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Lugar de Nac : Lima
Lugar de Procedencia : Lima
Grado de instrucción :Secundaria completa
Ocupación : Bartender
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Idioma : Español
Modo de ingreso : Consultorio de Psiquiatría
Persona Responsable : Diego Ortiz

2.Enfermdad Actual

Tiempo de Enfermedad Actual : 6 años
Forma de inicio : Insidioso
Curso de la Enfermedad : Progresivo
Signos y Sintomas : Ansiedad
Deseos de consumo
Sentimientosde culpabilidad
Ideas de Suicidio

Relato cronológico:

Paciente refiere acudir al consultorio de psiquiatría por “consumo de alcohol, marihuana, cafeína y tabaco”.
Paciente inicia suenfermedad hace 6 años, consumiendo cigarrillos al deprimirse por el fallecimiento de su madre, quien padecía de cáncer y de la cual se hacía cargo.
Hace cinco años y medio empieza a consumir cafeína,aproximadamente el 31/día de coca cola, ya que sentía que de esa forma mejor en su trabajo de mesero y bartender.
Hace cuatro años y medio fue internado en una clínica mental ya que tenia ideassuicidas, había planeado suicidarse bebiendo alcohol en exceso y fármacos. Estuvo internado durante 15 dias, fue dado de alta y escribió tratamiento los tres meses siguientes. Aproximadamente un mes despuésintento suicidarse cortándose las venas pero fue descubierto por un familiar y llevado a un hospital.

Hace aproximadamente dos años y medio inicia el consumo de alcohol, refiere que era parte de suentorno laboral.

Hace un año inicia el consumo de marihuana ya que en su entorno es algo normal y así sentía que era aceptado y establecía mas amistades, además refiere que con la mezcla dealcohol y marihuana ya no siente dolor.

Hace cuatro meses decide buscar ayuda profesional voluntariamente por lo cual acude al servicio de psiquiatría del HNERM, donde es tratado por sus adicciones y...